医保管理工作制度

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1、医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。一、认真核对病人身份参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手 册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格 把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打 架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能 享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使 用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁 弄虚作假。二、履行告知义务对住院病人告知其在规定时间（ 24 小时）内提供医疗卡（交给住 院收费室或急诊收费

2、室）和相关证件交给病区。三、严格执行四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊 疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意， 并在病历中签字确 认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、 严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门 诊每次配药量，一般疾病不超过 3 日量，慢性疾病不超过 7 日量。院病 人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处 理。严格掌握用药适应症， 住院患者出院时需巩固治疗带药，出院带 治疗性药品，一般不超过 5 日量执行。五、

3、严格按规定审批。 医疗保险限制药品， 在符合医保限制规定的条 件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的 门诊及住院病历 ，各种意外伤病人， 在门、急诊病历和住院病程录中 必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。 医院医保目录内药品备 药率西药必须达到 80% 、中成药必须达到 60% 。（控制自费药使用） 。 住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、 出院标准。严禁分解门诊处方开药、 人为分解住院人次； 禁止挂

4、床住院或把门诊治疗、 检查的病人作住院 处理 , 住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱 或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗 组和相关责任医生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。 各科主任、 护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费 （如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费 等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重 复收费产生的医保拒付款全额由科室、 诊疗组和相关责任医生、护士负 责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策， 医院定期 对医保工作进行检查

5、公示， 对最新医保政策、 文件等及时组织进行院 内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护； 医保新政策出台，按 要求及时下载和修改程序， 及时上传下载，确保医保数据安全完整，为 参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者， 按职工奖惩条例处理， 并全额承担医 保拒付款。医保办工作制度1、认真贯彻执行国家、 劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理 办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患 者提供优质高效的服务。3 、在分管院长领导下， 认真遵守医疗定点机构服务协议书 的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。4、严格按照医疗保险定点机

6、构计算机局域网运行管理制度 规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工 作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动 的支持、配合和协调医保部门的各项工作， 并结合实际运行情况提出 意见和建议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、 医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范 围，确保参保人员享受基本的医疗保证和

7、优质的医疗服务。5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机 硬件、软件和系统的正常运行。基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符， 使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡， 并及时通知医保办。3 、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法 犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保 卡就诊应及时通知医保办。4 、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规

8、定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。 正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，征得 参保人员或其家属同意， 未经参保人员同意和签定协议的， 由此造成 的损失和纠纷由医护方当事人负责。6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7 、严格执行医疗质量终结检查制度。8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。 新购药品应及时调 整医保类型并上传至医保管理中心。9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结 回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确10、做好医

9、保网络系统运行正常，数据安全。基本医疗保险就医管理规定1 、对前来就医的患者， 接诊医生要询问是不是医保病人如果 是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人， 严格拒绝持他人 的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围， 尽可能最大 限度的使用老药、常用药和甲类药。3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决 杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明 细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白 白用药，明明白白消费。5、对门诊持职工医疗保险特定病种

10、门诊病历处方本的病 人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围 和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的 统一，以避免医保病人个人担的费用增加。计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌 握全站医保计算机设备的运行状态。 能排除一般故障。 对重大系统故 障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数 据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录 库进行必要的检查及维护。

11、4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由 医保管理中心统一进行控制。5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）1、认真核实医保病人的 IC 卡，正确输入病人基本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额 等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保 规定进行录入及结算。3、负责核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统 正常运行，规范、正确的进行计算机操作。5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费

12、金额，并 将收费及时解交银行。医保病人身份核对制度1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份， 防止冒名顶替。2、核对被保险人的资料后将病人的 IC 卡及身份证明文件的复 印件附在病历中。3、被保险人出院后其 IC 卡及身份证明文件的复印件应附在病 历中归档。4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院， 被保险人的 IC 卡 及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。医保管理联席工作制度1、病案室、统计室工作制度（l ）做好病历保存工作，不得丢失。（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页 上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。（3）对检查医疗保险病历提供借阅支

13、持。（4）提供相应统计数据。2、门诊部工作制度（l ）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。（2）出诊医师必须按照处方管理办法进行诊疗，在门诊 病历上如实记录医疗保险、 患者每次就诊的诊疗项目， 要求门诊病历 与处方相符合。（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现 作假情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。3、结算人员工作制度（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进 行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结 算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算 信息及纸介，并负责查找未

14、结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。4、药械科工作制度（ l ）按照处方管理办法进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。（3）药品单价费用超百元或每张处方超500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。（4）为检查提供相应处方。5、医务科工作制度（l ）负责医疗保险患者的医疗质量。（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、 合理治疗的检查工作。（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作 与检查工作。6、计算机室工作制度（l ）负责医疗保险

15、网络的维护工作。（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开 发。（3）负责全院网络的建设工作。（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施医疗保险病历、处方审核制度1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医 疗保险处罚标准进行处罚。3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。4、每月对医疗保险处方进行抽查，按处方管理办法 及医保管理处罚标准进行管理。医疗保险结算制度（一）门诊的费用结算1 、门诊医疗费用结算统一采用社保 （ IC 卡）或现金支付方式结算。 由被保险人每次到门诊就医时，出示本人 IC 卡直接与定点医疗机构结算 或直接支付现金结算。2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医 疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。（二）住院的费用结算1、被保险人入院时， 住院收费处应核实被保险人的 IC 卡及相关身份 证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续， 并将资料 及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料 的同时，报市社保局备案后，按规定