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1、美国PBM药品福利管理模式应用及其对中国的借鉴核心提示：PBM模式将在我国医保支付改革新机制中发挥重要作用，并面临良好的市场机遇。本文结合我国医疗改革进程及中国医药集团构建中国PBM商业模式的实践，诠释了信息经济背景下，药品福利管理商业模式的创新以及企业合作共赢的经营理念。作者：高红玉 周利生美国PBM（药品福利管理Pharmacy Benefit Management ）模式有效遏制了医疗费用的快速上涨，获得了良好的社会效益与经济效益。美国实行医疗保险与医疗机构市场化，运用纯商业的医药制衡机制，通过PBM等第三 方服务制衡，降低医疗费用和维护医疗服务质量，供民众自由选择医疗机构与保险机构。美
2、国PBM模式对我国医疗支付谈判机制改革具有重要的借鉴意义。借鉴美 国药品费用控制的体制和措施，创新构建中国的PBM商业模式，对解决我国的实际问题，探索实现“医药分开”各种方案提供了一个可行的实践模式。一、美国PBM公司药品福利管理模式美国PBM模式是由以市场需求为导向的盈利性组织来提供各种中介业务。发展至今，一个提供全面服务的PBM公司的职能包括：协助制定药品福利计划、 处理药品赔付申请、审查处方药以发现并防止药物的相互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮购服务。通过规划，PBM能使服 务对象把医疗成本降至最低。这种PBM公司是专业化医药费用管理的第三方组织。其业务
3、渗透到医药产品流通的各个环节，将病人、药师（药店）和医生联系起来，协助他们在治疗过程中选择质量好、价格适宜的药物，以便实现既能控制整体用药费用，又不会降低医疗质量的目的，是基于供应链的全面健康质量管理公司，而不是单纯针对病患的健康管理公司。（一）美国PBM公司的盈利模式药品流通模式是：“ 制药企业 （批发商） 医院（药店） 消费者 ”；资金链谈判机制是：“ 制药企业 批发商 医院（药店） 雇主/保险支付方 PBM ”，PBM的收费来源包括保险公司（企业）、医药企业折扣、患者差价和信息服务费。（二）美国PBM公司的运转流程1患者持处方至药店购药；2.药剂师上传处方至PBM系统；.PBM自动检测处
4、方是否有效并在一秒内将处理后信息反馈给药剂师；.药剂师按处 方为患者配药；.对系统预设中可受理赔付的处方药进行自动结算并开具发票；.付款方结算至PBM；.PBM处理与药店间的结算。（三）美国PBM模式管理模块1.福利管理。使用较低的成本提供同样的治疗效果，将剩余商业利益转化成患者福利。2.渠道管理。通过在线的实时系统精简药品生产企业和经销商之间结款流程并有效进行药房折扣（包括邮购）的控制。3.理赔管理。通过记录及校验处方确保处方药物被正确使用，可为疾病预防干预提供人口统计资料，并对患者进行健康状况的跟进，处方药不良反应上报等。4.趋势管理。深入分析药店索赔趋势；预测未来药品福利计划中索赔趋势的
5、变化（包括药价分摊比例和其他干预措施的效果等）。5.疾病管理。预先授权高成本处方药或特药；为复杂的临床条件下的药物联合疗法提供咨询和指导；按时服药提醒及药物相互作用预警。（四）美国PBM模式取得的成效PBM构建了从制造商、分销商、零售商所围绕的药物管控的生态圈，从而获得了很高的商业价值。对药店网络而言，可以通过便捷的零售药店网络提供买药 折扣；对于保险赔付而言，可以运行实时健康保险赔付平台；对药品邮购而言，可以通过高效的药品邮购途径提供便利和更大的折扣；对于普药替换品牌药而言，可 以提供多样化的产品供患者选择，降低药品费用；对于制药企业折扣而言，可以实施药品团购；对于疾病管理而言，可以对于慢病
6、患者的健康行为进行干预，恢复患 者健康，降低整体医疗费用，按管理病人人数或管理效果收费。PBM已经通过涵盖全美国65，000家药店零售终端，牢牢掌握了全部门诊处方药的管理。由此 推算，美国PBM市场规模约在3，000亿美金。美国PBM约近40%市场规模来源于政府医保，体现了PBM业务的全覆盖和其业务价值。二、美国PBM药品福利管理模式对我国的借鉴（一）PBM药品福利管理模式在我国的试点国家医改规划和国内各地关于医保支付的改革实践已经开始借鉴PBM的经验。平安保险谋划三网合一（“三网”指平安药网、医网及信息网）构建健康产业 链，打通保险与医疗健康产业通道，未来将形成互联网医学服务与B2B2C及线
7、下实体一体化的服务竞争优势，业已形成PBM模式的雏形 利用手中海量的投保人信息发展网络售药等新业务，进而优化自身的健康险业务。基于政策形势及市场环境，作为央企的医药平台，中国医药集团依托国药控股健康 发展（上海）有限公司（以下简称国控健康），也开展了PBM业务的探索和实践。2011年正式启用国药健康解决方案（Sinopharm Health Solutions，SHS）服务品牌，目前，公司管理超过150万的慢性病患者，疾病覆盖30多个病种领域。国控健康以全力打造国内一流健康服务整体供 应商、尽心服务国人健康为战略愿景，从中国健康产业现状出发，结合国外成功经验，试图整合政府医保基金、健康保险公司
8、、医药生产企业、医药流通企业等资 源，以疾病管理、药品福利管理、慢性病患者关爱平台为核心商业模式，打造中国全新的健康产业价值链。中国国药集团发展药品福利管理战略业务，为仍在探索中 的医药分开方案提供了可行的实践模式。从国控健康的先期实践看，构建创新的药品福利管理商业模式，必须以信息化为支撑。最重要的项目是药联卡支付综合系统 的建设。药联卡支付综合系统功能定位包括：商业健康保险公司保户购药直付在线理赔功能；健康消费领域第三方支付功能；对政府医保PBM业务的支持功能。当 前的系统目标是以移动互联网为载体，打造国药集团移动健康平台，为药联卡、药品直配和疾病管理提供业务支撑服务，同时为零售药店和制药厂
9、、保健品品牌商提供营销和销售服务，为患者提供健康品购买、健康管理和支付服务。（二）国内试点PBM面临的主要问题在构建我国PBM模式时需要注意中美两国存在显著的差异，差异主要原因存在于市场化医保与国家医保的两个极端，美国是高度市场化的医保模式，各类商 业医保覆盖面低但保险水平高，监管效率高；我国则是国家基本医疗保险制度下的低水平、广覆盖，浪费大，监管效率低。另外中国的医药分开处于探索阶段，“以 药养医”尚未从制度上根本解决，PBM模式难以解决医改所有问题（表1）。表1 中美医保管理模式情况比较比较中国美国服务体系公立医院为主体，以药养医民营非盈利医院为主，市场化保障体系国家基本医疗保险主导商业保
10、险主导监管体系政府主导行业协会主导资源提供体系部分市场化市场化信息技术零售连锁信息化起步阶段高度信息化，电子处方合法化医药分开医药不分，医院药房强势完全分开，零售药店为主价格谈判医疗机构垄断，过度医疗第三方PBM，有效制衡与美国相比，我国构建PBM面临的问题主要有以下几个方面：一是从全国医保运营看，虽然全民医保面临着巨量筹资的压力，但是短期内进行市场化方式筹 资与运营的可能性并不大；二是从医保定点药房扩容趋势看，即使对医保定点药房网络进行扩容，但是其发展速度仍然受到经济利益及监管体制的限制，短期内医保 定点药房无法做到全零售网络全覆盖；三是医保目录覆盖的问题，即使零售药店进入医保定点，但也仅是
11、局限于医保药品目录范围内，目录外的药品不可能使用医保 实时理赔网络；四是行政区划间隔性问题，目前的医保实时理赔网络是由各省、地市医保为单位自行建设，相互之间的互联互通尚需时日。虽然照搬美国模式难以全面奏效，但在公立医院改革陷入困境、医药分开难以突破的形势下，借鉴PBM制衡模式会对我国医改产生积极的推动作用。可考虑先期从零售药店切入，仅支持商业保险及自费药市场进行PBM模式的最大化覆盖。三、PBM药品福利管理模式在我国推广的构想PBM模式最终的成功，需要一定的市场化基础、先进的医疗管理技术和“以药养医”机制的缓解。市场存在竞争机制是医保支付谈判的基础，医院要有竞 争，只有服务达到要求的医院和药店
12、才能进入医保定点机构。同时要完善支付方式和支付标准，包括按人头付费（门诊）和按疾病诊断相关分类（DRGs）付费。 此外，电子处方合法化，信息化管理水平和服务的提高，使政府、企业和个人可以及时了解费用情况，也是PBM成功的要件。因此，必须从提高信息化水平和转变 经营理念两个方面来构建我国的PBM商业模式。（一）不断提升药品福利管理商业模式的信息化水平发展以疾病管理、药品福利管理等为核心的商业模式，无疑会对信息化建设提出更高的要求。疾病管理业务（DM）要求以信息技术为手段，进一步提高呼叫 中心系统服务能力、包括席位数扩展能力，除传统语音话务能力，还需进一步适应实际需求，将交互方式扩展到视频、QQ、
13、邮件、传真、微博等多种形式；药品福 利管理业务（PBM）要求建立药品福利管理业务配套信息系统，建立从零售药房、医院到商业健康保险公司、政府医保之间的信息链路；药品直销业务（DDS） 要求建立药品直销业务配套信息系统，建立统一规范的CRM系统，建立电子订单EDI系统。鉴于此，PBM服务提供商需要按照“平台搭建、应用优化、创新提升”三大步骤有序开展信息化建设工作，支撑疾病管理、药品福利管理等核心商业模式，并利用呼叫中心、移动医疗、电子商务等各种服务手段，让用户享受到高质量的健康服务。（二）不断转变药品福利管理商业模式的经营理念二十一世纪信息经济下市场的出发点是消费者，企业组织结构形式是扁平式的。信
14、息在企业中的流动是通过网络进行的矩阵式交流和沟通。发展PBM商业模 式，其经营理念中所蕴含的是对企业整个供应链资源进行管理的思想。PBM业务作为一种建立在多要素构成（诸如收入模式、向客户提供的价值、组织架构、交易 流程等）及其关系之上的商业模式，也体现了信息技术的深化应用。即在信息经济时代，仅靠企业本身的资源不可能有效地参与市场竞争，还必须把经营过程中的有 关各方，如保险公司（政府医疗保险、商业健康保险）、医药生产企业 、医药流通企业（分销及零售）、客户等纳入一个紧密的供应链中，才能有效地安排企业的经营活动，满足企业利用全社会一切市场资源快速高效地进行经营管理的 需求，以期进一步提高效率，打造
15、全新的健康产业价值链，并在市场上获得竞争优势。从目前发展情况看，全国性的医疗保险实时理赔网络搭建将是一中长期过程。同时，“医药分开”目前尚处试点阶段，实行药品费用会同时涉及药品供应者、 药品使用者、医疗服务提供者和费用支付者四方的切身利益。当前过高的药费，是与体制和管理层面的诸多问题密切相关的。PBM发展空间可能受政策影响较大， 但是，跨全国、跨多个零售商的全国支付网络目前为空白的现状为PBM业务的开展提供了市场需求。PBM作为以市场需求为导向的盈利性组织，借鉴美国药品费 用控制的体制和措施，必将对解决我国实际问题、探索实现“医药分开”各种方案提供可行的实践模式。参考文献：1刘宗美国PBM的药品费用控制措施 J世界临床药物，2005（1）。2杨莉、周顺华、李野美国药品福利管理者浅析J中国药房，2006（2）。3唐艳、徐怀伏. 药品价格管制与社会福利的经济学分析 J.中国卫生经济， 2008（7）。4周蕊. 信息技术对商业模式的影响，全国商情：经济理论研究， 2012 （9）。（作者单位：国药集团山西有限公司，国药控股股份有限公司）
