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1、-WORD格式 - 可编辑 -绿康源康复养老中心康复病历姓名籍贯住址性别婚姻状况年龄入院日期民族记录日期职业病史陈述者家属联系人联系方式主诉现 病 史既 往 史个 人 史月经.婚育史家族史及遗传病史-WORD格式 - 可编辑 -体格检查一般情况皮肤、粘膜淋巴结头 部颈 部胸 部周围血管征腹 部外阴及肛门脊柱及四肢专科情况一、高级脑机能意识状态（清醒对答（切题注意力（正常定向力（正常T：P：RBp ：体型（中、高、矮、胖、发育（正瘦）常畸形）营养（良中等 不体位（自好良）动被动 强迫）查体（合步态（正作不合作）常异常 描述）颜色（红苍白 黄润染）温度（温 冷 热）水肿（无 有 部位）皮疹（无 有
2、 部位）瘀斑（无 有 部位）褥疮（无 有 部位）肿大（无 有 部位）颅骨缺损角膜溃疡有 _侧）（无有 部位）（无结膜充血有 _侧）鼻窦压痛（无（无有 部位）耳鼻流脓咽部充血（无有 部位）（无有）有气管偏移倾斜（无 ）（无有）甲状腺肿大静脉怒张有 _侧）（无有）（无胸廓（对语颤（正减弱 _ 侧）称畸形）常叩诊（左右侧呼吸音（清粗糙 _侧音音）晰侧）干啰（无 有 _ 侧 部位）湿啰（无 有 _ 侧 部位）心尖搏动位置 （左锁骨心前区（正常隆起）中线内外震颤（无 有 _ 侧 部位心界（正增大 _ 侧）常次/心音（正心率分节律（齐 不齐）常强 弱）杂音（无 有 描述）无有描述腹形（平膨隆 舟状肠型及蠕
3、动波（无有坦腹）部位腹柔软度柔韧 板腹部包块（正常状）（无有 部位肝脏触诊肿大 肋下 cm ）脾脏触诊肿大 肋cm ）（正常（正常下Murphy征（阴性 阳麦氏点压痛性）（无有）腹部叩诊肾区扣痛有 _侧）（音）（无移动性浊音次 / 分（无有）肠鸣音嗜睡昏睡昏言语（流失音失语口迷）利吃）理解力不切题）（正常减退）计算力减退）（正常减退）记忆力减退）（正常减退）cm）-WORD格式 - 可编辑 -精神状态焦虑抑郁幻幻视烦躁强（正常听哭强笑多语欣快）二、 颅神经-WORD格式 - 可编辑 -嗅神经（正 减退 消失 幻嗅 _常侧）视神经视力（正异常 _ 侧）视野（正异常 _ 侧）常常动眼、滑车、外展神
4、经眼球位置异常 _ 侧）眼球运动（正（正常常异常 _ 侧）眼睑下垂有 _侧）复视（无 有 _ 侧）（无水平 垂直旋转 _瞳孔直径mm 右 mm ）眼震（无 侧）（左直接光反射（正常减弱 消失 _间接光反射减弱 消失 _侧）（正常侧）三叉神经减弱 消失 _角膜反射咀嚼（正（正常侧）常减弱）颜面触觉减弱 消失 _下牙床其它区（正常侧眼眶面颧域）颜面痛觉减弱 消失 _下牙床其它区（正常侧眼眶面颧域）面神经减弱 不能 _额纹（对变浅 消失 _ 侧）皱眉闭眼（正称常侧）有 mm _ 侧）鼻唇沟变浅 消失 _ 侧）露白（无（对称鼓腮吹哨减弱 不能 _患侧露齿露齿 颗 _侧）（正常侧）（无乳突压痛有 _侧）
5、外耳道周疱疹有 _侧）（无（无味觉（正减弱 消失 _ 侧）常听神经Rinne试验听力粗侧异常 _ 侧）异常 _ 侧）（正常（正常Weber 试验（正常异常 _侧）舌咽神经、迷走神经咽反射（正减退消失 _吞咽（正常侧）常呛咳困难）悬雍垂（居中偏左偏右）锐痛（无有）声音（正常鼻音 嘶哑 失音）副神经耸肩（正减弱 _ 侧）转颈（正减弱 _ 侧）常常颈部痉挛（无有）舌下神经伸舌运动舌肌萎缩有 _侧）（居中偏左 偏右）（无舌肌纤颤有 _侧）（无三、运动1、一般情况肌肉（正萎缩肿胀痉挛部常位）关节（正畸形 发红 肿胀 疼痛常部位）肢体围度增大减小部（正常位）2、肌张力-WORD格式 - 可编辑 -3、肌力
