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1、儿童急性阑尾炎若干临床问题20年回顾分析【诗者】清风 2014/3/20 21:12:49=摘要 目的 急性阑尾炎是儿童外科常见疾病之一,本文旨在通过回顾性调查方法,对其临床诊断、手术和保守治疗、临床抗生素的应用、影像学检查的评价等作一分析,以有助于今后临床工作。方法 对我院小儿外科自1984年1月至2002年12月间因腹痛待查、急性阑尾炎收治的病例进行临床回顾性分析。内容包括流行病学特征,病理分型,抗生素的应用方案和并发症的处理。结果 我院小儿外科近20年中以腹痛待查、急性阑尾炎收治的患儿总共5 733例,其中男3 514例(占61.3%),女2 219例(占38.7%),结果提示急性阑尾炎
2、发病率无季节性差异。收治病患中共行阑尾切除术5 001例,阑尾穿孔率13.9%,阴性阑尾切除率22.0%;病理分型无季节差异,但近5年来阴性阑尾切除率显著降低;阑尾穿孔率无季节差异,但是近5年来阑尾穿孔率显著降低;对急性阑尾炎的抗生素应用包括庆大霉素、氨苄青霉素、先锋V号和甲硝唑等,术后并发症的发病率为4.7%(237/5 001例),其中包括粘连性肠梗阻,消化道出血,盆腔脓肿等;死亡1例(0.02%)。结论 儿童急性阑尾炎的临床处理重在及时的诊断和手术介入,对发病时间在16 h以内的疑似患儿应行临床观察,必要时作B超鉴别,CT由于其射线侵袭性质,使用仍需审慎。【诗者】清风 2014/3/20
3、 21:13:11急性阑尾炎是儿童外科常见疾病之一,积极准确的诊断是临床疗效的保证,虽然对于能够提供典型临床症状和体征的患儿,其临床确诊并不存在过多疑问,但是对于临床症状和体征并不典型的患儿【诗者】清风 2014/3/20 21:13:26往往存在诊断上的模棱两可,从而导致治疗的延误,带来阑尾穿孔、腹膜炎等诸多并发症,不仅给患儿带来痛苦,亦增加了住院时间和费用。对目前儿童急性阑尾炎的临床治疗,根本上与二十年前并没有太大差异,可以说均在阴性阑尾切除率和阑尾穿孔率之间寻求一平衡点1-3。然而,由于影像学技术的发展和抗生素的不断【诗者】清风 2014/3/20 21:13:55更新使许多疾病的诊断和
4、治疗发生了质的飞跃;而对于急性阑尾炎,传统的基于临床病史和体征进行诊断的常规,也随之而来的超声和CT的介入而逐渐改变;本文的目的旨在通过回顾近20年来上海新华医院小儿外科收治的急性阑尾炎病例,对其临床诊断、手术和保守治疗、临床抗生素的应用、影像学检查的评价等作一分析,以有助于今后临床工作。资料和方法对我院小儿外科自1984年1月至2002年12月间以腹痛待查、急性阑尾炎可能或急性阑尾炎诊断收治患儿总共5 733例,其中男3 514例(占61.3%),女2 219例(占38.7%),其中手术治疗5 001例,保守治疗732例;年龄从2个月至14岁,以03岁、46岁和714岁分成3组;采用回顾性调
5、查方法对其流行病学特征,如:发病年龄、发病季节(35月份为春季,68月份为夏季,911月份为秋季,122月份为冬季)和男女性别比例,其次是病理分型问题,包括化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎、粪石梗阻性阑尾炎、寄生虫性阑尾炎,以及阴性阑尾(病理显示无明显炎症细胞浸润,无阑尾腔梗阻),尤其是阴性阑尾切除率和穿孔阑尾发病率的比率,包括其季节特征、年龄特点,并以5年为一区间作描述性分析。结 果调查结果显示03岁发病187例,46岁发病1 328例,7岁以上发病4 218例,三者间差异显著(P0.05,方差分析);急性阑尾炎发病率无季节性差异。根据资料显示,术后病理结果提示化脓性阑尾炎2 153例(占43
6、.1%),坏疽穿孔性阑尾炎693例(占13.9%),粪石梗阻性阑尾炎982例(占19.7%),寄生虫性阑尾炎71例(占1.4%),阴性阑尾1 102例(占22.0%),其发病率无季节差异,但近5年来阴性阑尾切除率显著降低;我们以5年为一区间,对阑尾穿孔率作描述性分析,提示阑尾穿孔率无季节差异,但是近5年来阑尾穿孔率显著降低。03岁组阑尾穿孔达71例,穿孔率达38.0%,46岁组阑尾穿孔达185例,穿孔率达14.0%,714岁组阑尾穿孔达437例,穿孔率达10.4%;对538例穿孔性阑尾炎所作脓液培养结果显示,阴性结果为347例,大肠杆菌113例(占64.5%),绿脓杆菌31例,其余包括粪球菌,
7、金黄色葡萄球菌等以及部分实验室资料不【诗者】清风 2014/3/20 21:14:17我院小儿外科对急性阑尾炎的抗生素应用以术后静脉注射为主,而对手术前即已经明确诊断为阑尾穿孔的患儿应用术前抗生素;所选择的抗生素包括庆大霉素、氨苄青霉素、先锋V号和甲硝唑等,并根据术中阑尾炎症程度的判断作二联或三联给药,二联方为先锋V号和甲硝唑,三联方则再添加氧哌嗪青霉素;通常化脓性阑尾炎术后静脉用药3 d后改用口服抗生素,而穿孔性阑尾炎患儿则术后静脉用药7至10 d,辅助以中药方剂抗粘I号口服预防肠粘连。术后并发症的发病率为4.7%(237/5001例),其中包括粘连性肠梗阻217例(4.3%),经保守治疗缓
8、解183例(84.3%),手术解除梗阻34例(15.7%);消化道出血2例(0.04%),均经保守治疗缓解;膈下及肠间隙脓肿1例(0.02%),经引流、抗感染治疗缓解;盆腔脓肿17例(0.34%),经保守治疗缓解;死亡1例(0.02%)。讨 论早在1952年Gibmour等4报告因急性阑尾炎发展成弥漫性腹膜炎病例的病死率高达76%,故对于那些诊断上模棱两可的病例,外科医生的倾向是积极的手术治疗,虽然当前急性阑尾炎的病死率已经降低至1/600(0.17%)2,报道的阴性阑尾切除率却高达20%30%5;许多年来,人们一直在寻求降低后者比率的方法,包括评分法、计算机辅助诊断等均曾被证明有效6,随着B
9、超技术的发展,尤其是经由经验丰富的操作者检查,通常能够为诊断提供十分有用的资料;近年来,在北美地区,对于可能的急性阑尾炎患儿,CT检查已经作为一项常规的筛选方法在使用,但是,争论依旧存在,尤其是对于儿童和孕妇,由此而增加了射线接触7,因此,对于急性阑尾炎,有些临床问题值得我们研究、思考。一、流行病学特征和临床诊断急性阑尾炎可以发生于任何年龄的人群,以10岁至20岁阶段为好发年龄,其原因被认为可能与阑尾腔的开放以及阑尾黏膜下淋巴组织在这一年龄段变化最大有关8,9;本组资料的统计结果与此相符,提示在小儿外科中,急性阑尾炎多见于学龄儿童(P0.05),男女性别比为1.58B1,以季节为参照,急性阑尾
10、炎在儿童中的发病并不存在明显的季节性倾向,阑尾穿孔率的高低亦不存在季节差异。尽管急性阑尾炎的发病集中于学龄期儿童,但对于低年龄儿童的发病仍不容忽视,本组资料中21:14:39【诗者】清风 2014/3/20 21:14:39示小于6岁的急性阑尾炎病例占总病例数的1/3,同时由于在低龄儿童中阑尾穿孔率高而症状体征不典型,使得对这一部分患儿的临床处理极为棘手,本组资料显示03岁组患儿的187例急性阑尾炎中穿孔率达到38%,其临床记录提示他们就诊时均有72 h以上的病程,故对这一年龄组腹痛患儿应引起儿科医师的高度重视,除了仔细询问病史和体格检查外,还应提高警惕性,甚至在初次就诊,体征不甚明显时,暂时
11、作留观处理,以期明确诊断,降低阑尾穿孔率。各年龄组资料还显示临床诊断的正确率有性别差异,在男性为78%92%,女性则仅为58%85%;在女性,由于某些妇科疾病与阑尾炎存在几乎一致的临床表现,在本组女性患儿中由于急性阑尾炎诊断作阑尾切除术过程中发现阑尾无病理改变并探查发现卵巢囊肿、原发性腹膜炎,本组资料中有12例,大致也说明了上述问题。因此,对女性腹痛患儿,在体格检查中需要通过肛门指检以明确诊断,必要时作影像学检查。二、治疗对于诊断明确的急性阑尾炎病例,行阑尾切除手术毋庸置疑,但是对急性阑尾炎诊断存在困难的病例,其根本出发点就是既要降低阴性阑尾切除率,又要在降低阑尾穿孔率之间寻找一个平衡点1-3
12、。根据文献统计,急性阑尾炎的诊断正确率大约在80%左右,而伴随产生的阴性阑尾切除率达20%10-13。为此,国外自上世纪70年代起即开展一套名为/积极观察0的临床过程14,对疑似病例采取静脉补液,禁食的措施,进行常规的护理巡视和记录,同时作血尿检验,根据需要可作白细胞计数和C反应蛋白测定的跟踪检查,23 h后再由医师作临床评价。如果经过上述程序,患者的体征仍然存在,那么唯一安全的途径就是手术探查。虽然根据本组资料,20年来阴性阑尾切除率为22.0%,以5年为一区间的阴性阑尾切除率依次为20.2%、20.4%、24.2%和15.3%,数据显示近4年来阴性阑尾切除率已明显降低,统计学差异显著。与我
13、们目前对收入病房的阑尾疑似病例采用/积极观察0有关;且近2年的资料显示,对疑似急性阑尾炎诊断收入病房的患儿有16.8%作保守治疗,尤其是对发病时间短的学龄期儿童,以临床观察为主,静脉给予甲硝唑、先锋V号。【诗者】清风 2014/3/20 21:15:01据本组资料显示,近4年来本院阴性阑尾切除率和阑尾穿孔率均呈下降趋势,统计学差异显著,也支持了/积极观察0过程的必要性和可行性,尤其是对发病时间短,临床体征不明显的患儿,仍能进行短期的观察,值得一提的是尽可能由同一名医师参与/观察0,以获得更具可比性的结果。急性阑尾炎的抗生素应用包括术前和术后用药,通常以术后用药为主,我院仅对术前诊断阑尾穿孔患儿
14、作抗生素静脉推注。随着抗生素的不断发展,针对急性阑尾炎的应用方案也在不断改变,北美地区多选用氨苄青霉素、氨基糖甙类抗生素和抗厌氧菌素的三联方案,或是头孢菌素类抗生素、泰能等15,16。本组资料显示我院小儿外科在80年代普遍采用庆大霉素结合氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素的二联方案,以及添加甲硝唑或林可霉素后的三联方,至90年代起,则逐渐以先锋V号和甲硝唑为代表的二联方案取代,由于细菌耐药性的增加,对穿孔性阑尾炎则以头孢他定取代先锋V号,待细菌培养结果再选用敏感的抗生素。国外有前瞻性小样本资料显示对于穿孔性阑尾炎,静脉用药结合口服给药的疗效与全程静脉用药的疗效无显著性差异,而住院费用大大降低,似乎是对穿
15、孔性阑尾炎的一种治疗方向,但其缺点在于样本小,其说服力有待进一步证实17。三、术后并发症的处理问题阑尾炎作阑尾切除术后的并发症是客观存在的,各地报道不一,Julie等18报道为16%,包括切口感染、粘连性肠梗阻、肠间隙脓肿等,其中以切口感染为多,但其为老年患者居多;本组资料存在术后并发症237例,发病率为4.7%,且多发于阑尾穿孔患儿,包括粘连性肠梗阻217例,经抗感染和胃肠减压保守治疗后,大部分可以得到缓解,仅有34例需要手术解除梗阻;消化道出血(2例),均经保守治疗缓解;膈下及肠间隙脓肿(1例),经引流、抗感染治疗缓解;盆腔脓肿(17例),经直肠内温面糊灌肠、抗感染治疗后治愈。本组资料中并发症发生率低于国外文献报道,可能与术后抗生素应用及手术操作轻重有关。根据
