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1、塔式起重机安装检验评定委托协议书委托协议书编号：DW0120 委托单位填写工程名称设备自编号工程地址产权备案编号使用单位安装告知受理号产权单位许可证号安装单位合格证编号制造单位型号规格塔机类型行走式 固定 爬升式出厂日期检验评定类别首次安装检验； 附墙检验；最大高度检验； 年度检验。变幅形式安装位置第一联 检测单位 存本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场进行安装检验评定。办理委托检验时向检验单位提交资料（原件或有效复印件）情况：塔机基础图及其隐弊验收资料塔机附墙预埋件设计图及其隐弊验收资料塔机安装位置平面图塔机附墙立面图塔机安装自检合格报告相关约定1.
2、检验依据 DBJ/T15-73-2010建筑塔式起重机安装检验评定规程GB5144-2006塔式起重机安全规程2. 为配合检验单位检验评定工作，委托单位应提供必要的人员协助和安全环境条件。3. 为配合检验单位检验评定工作，在检验时委托单位应提供1.25倍的最大额定荷载的砝码，用于塔机试验。4. 委托单位应保证对所提供的一切资料的真实性负责。5. 检验单位按检验评定依据负责对塔式起重机进行检验评定，检验应确保客观、公正、准确。6. 检验单位在检验（存在不合格项时由委托方落实整改，并填写整改报告交检测站）完毕或复检后五个工作日内出具检验评定报告，检验评定报告由委托方凭本委托协议书到检测站领取。7.
3、 本协议一式二份，委托单位、检验单位各存一份。检测单位1.收取检验费￥ 元,大写： 仟 佰 拾 元。2.检验时间: 初步约定20 年 月 日（上午/下午），若有特殊情况需要变更检验时间时，由双方另行商定。双方签字其它约定： 委托单位： 检验单位：佛山市禅城区建设工程质量安全检测站 经办人（送样人）签名： 经办人签名： 电 话： 电 话： 0757-63813253 签约日期：20 年 月 日备注注:有 “”选项中,选中用打“”表示。地址：佛山市禅城区港口路18号之一 传真： 0757-63813252 网址： http:/ 委托单位填写工程名称设备自编号工程地址产权备案编号使用单位安装告知受理
4、号产权单位许可证号安装单位合格证编号制造单位型号规格塔机类型行走式 固定 爬升式出厂日期检验评定类别首次安装检验； 附墙检验；最大高度检验； 年度检验。变幅形式安装位置第二联 委托单位 存本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场进行安装检验评定。办理委托检验时向检验单位提交资料（原件或有效复印件）情况：塔机基础图及其隐弊验收资料塔机附墙预埋件设计图及其隐弊验收资料塔机安装位置平面图塔机附墙立面图塔机安装自检合格报告相关约定1. 检验依据 DBJ/T15-73-2010建筑塔式起重机安装检验评定规程GB5144-2006塔式起重机安全规程2. 为配合检验单位检
5、验评定工作，委托单位应提供必要的人员协助和安全环境条件。3. 为配合检验单位检验评定工作，在检验时委托单位应提供1.25倍的最大额定荷载的砝码，用于塔机试验。4. 委托单位应保证对所提供的一切资料的真实性负责。5. 检验单位按检验评定依据负责对塔式起重机进行检验评定，检验应确保客观、公正、准确。6. 检验单位在检验（存在不合格项时由委托方落实整改，并填写整改报告交检测站）完毕或复检后五个工作日内出具检验评定报告，检验评定报告由委托方凭本委托协议书到检测站领取。7. 本协议一式二份，委托单位、检验单位各存一份。检测单位1.收取检验费￥ 元,大写： 仟 佰 拾 元。2.检验时间: 初步约定20 年 月 日（上午/下午），若有特殊情况需要变更检验时间时，由双方另行商定。双方签字其它约定： 委托单位： 检验单位：佛山市禅城区建设工程质量安全检测站 经办人（送样人）签名： 经办人签名： 电 话： 电 话： 0757-63813253 签约日期：20 年 月 日备注注:有 “”选项中,选中用打“”表示。地址：佛山市禅城区港口路18号之一 传真： 0757-63813252 网址： http:/
