护理诊断与措施

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1、护理问题与措施骨盆骨折：1. 体液不足 主要与骨盆骨折失血过多有关。必须严密观察病情变化，每小时测量生命体征一次，严密观察病人的面色、皮肤、黏膜变 化，记录尿量，观察尿的颜色、性状，及时发现异常，及时处理；输血，补充血容量，维持 正常的循环血量，给予充足的水分，建立静脉通路，必要时给予氧气吸入以保证充足的氧供 应，及时做好电解质的测定以纠正电解质不平衡状态。2. 疼痛 与骨盆骨折或软组织挫伤有关首先评估疼痛的程度，运用放松技术，如听音乐、读书、谈话等方法分散病人的注意力， 并使病人掌握一些减轻疼痛的技巧及加强应对机制，护理人员语言柔和，鼓励病人肢体在最 佳活动水平，翻身时动作轻柔，有效避免疼痛

2、加重。疼痛难忍时遵医嘱给予镇痛剂，以便能 有效地控制疼痛， 积极配合治疗，以加快康复病程。3. 躯体移动障碍 与神经肌肉损伤、骨盆悬吊牵引有关。评估并记录病人活动受限的程度，在必要时协助病人活动肢体、进行功能锻炼。功能锻炼 应根据病人的总体情况由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大，由浅到深，由单关节 到多关节，由床上到床下，先易后难，循序渐进，逐步适应。骨牵引及骨盆托带悬吊牵引病 人也应尽早开始局部按摩，骨盆托带悬吊牵引者，吊带要保持平衡，以防压疮，吊带要离开 床面约5cm，并要保证吊带宽度、长度适宜。4. 自理缺陷 备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。及时提供便器，协助做好便后清洁

3、 卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。提供合适的就餐体位与床上餐桌板。保 证食物温度在38C左右，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。指导病人及家属制定并实施 切实可行的康复计划（参照各疾病护理措施的相关内容。）协助病人进行力所能及的自理活动。5. 恐惧与焦虑 主要与环境改变、自身健康受到威胁、长期卧床有关。要消除病人恐惧、焦虑情绪，关键是做好心理护理，鼓励病人说出恐惧的原因，使其能够 区别现实与设想的顾虑对自身健康威胁的不同，并分析目前病情，让患者正确面对现实，用 和蔼可亲的态度对待病人，给予可以帮助病人减轻恐惧状态的言语性及非言语性安慰。耐心 倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分

4、析焦虑产生的原因及不适，尽可能消 除引起焦虑的因素。对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效 和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。为病人创造安静、无刺激的环 镜。6、知识缺乏：功能锻炼知识向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法。功能锻炼方式依骨折程度而异。（1） 不影响骨盆环完整的骨折：单纯一处骨折，无合并伤，又不需复位者，卧床休息，仰卧与 侧卧交替（健侧在下）。早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。伤后 1周后半卧及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸屈运动。伤后2-3周，如全身情况尚 好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。伤后3-4周，

5、不限制活动，练习正常行 走及下蹲。（2 ）影响骨盆环完整的骨折：伤后无合并症者，卧硬板床休息，并进行上肢 活动。伤后第2周开始半坐位，进行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌收缩、踝关节背伸 和跖屈、足趾伸屈等活动。伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动，先被动，后主动。 伤后第6-8周（即骨折临床愈合），拆除牵引固定，扶拐行走。伤后第12周逐渐锻炼， 并弃拐负重步行。截肢护理诊断：一、自理缺陷1. 备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。2. 及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。3 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。4 提供合适的就餐体位与床上餐桌板。5保证食物温度在38C左右，软硬适中，适合吞咽和

6、咀嚼能力。6 指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。7 协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。8 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。二、自我形象紊乱1 向病人及其家属解释截肢的必要性，如气性坏疽出现感染性休克无法控制时为挽救生命而 截肢；2 协助病人重新设计自我形象。3 积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢的功能。4 帮助设计切实可行的谋生手段和生活方式。5 对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞扬，以增强自信心，恢复 自尊心。、疼痛1 观察并记录疼痛程度、性质，分析疼痛原因，以便作相应处理。2 术后疼痛的处理：（1）

7、术后出现的一般伤口疼痛，遵医嘱应用镇静、镇痛剂。（2）神经痛：理疗。热敷。按摩。在安装了义肢后，则适当变动义肢套筒，可避免局部的压迫与牵拉。（ 3）对残端感染、血肿引起的疼痛作相应对症处理。2 幻肢痛的处理：（1）术前向病人作好解释使其具有充分的思想准备。绝大多数截肢病人在术后相当一段时 间内对已经切除部分的肢体存在着一种虚幻的感觉，尤其是术前曾有长期严重疼痛病史者更 易发生；疼痛多为持续性疼痛，且以夜间为甚，其特点和程度不一，但少有剧烈疼痛。术后 引导病人注视残端，以加强对肢体截除事实的心理承受。（ 2）不主张使用镇痛药。因幻肢痛属精神因素疼痛，药物治疗虽有止痛和暗示作用，但并不解决根本问题

8、，且易形成药物的依赖性。（ 3）运用松弛疗法、心理疏导和精神安慰等预防幻肢痛的有效心理治疗方法。（ 4）对疼痛病史较长的病人，可轻轻叩击其神经残端，也可采用理疗，如热敷、离子透入 蜡疗等。（ 5）对顽固性疼痛病人，可配合医师行封闭、交感神经阻滞或交感神经切除术。四、有残肢畸形的可能1 评估病人体位、残肢位置、有无疼痛、感染及对功能锻炼了解程度，以便预计残肢畸形的 出现程度，从而有针对性地予以纠正。2 向病人讲解残肢畸形的可能性，使其高度重视并配合预防。截肢后，由于肌肉力量的不平衡，下肢截断部位以上的关节，常易发生屈曲、外展畸形，可严重影响安装义肢。3 具体预防措施： （1）术后固定或包扎患肢时

9、，维持残肢残端于伸展位（用支具、石膏托、皮肤牵引，）保持 残端固定于功能位。（2）即使是为了防止出血或肿胀而垫高残端，2 天之后要尽快放平。（3）大腿截肢术后，可使用副木控制屈曲，以防髋关节屈曲畸形。（4）膝上截肢术后不能将枕头放在两腿之间。（5）膝下截肢后，病人躺、坐时不要让残肢垂下床缘于屈膝位。（6）病情稳定后开始残肢功能锻炼，以增强肌力。鼓励病人勤翻身，每天俯卧2次以上， 每次30分钟。俯卧时在腹部及大腿下放置一枕，用力下压软枕，以增强伸肌肌力。在 两腿间放置一软枕（膝上截肢术后例外）残肢用力向内挤压，以增强内收肌肌力，防止外展 挛缩。4 对已出现的轻、中度关节挛缩，可通过强化肌肉力量运

10、动、增加关节的伸屈和平衡运动获 得改善。五、潜在并发症-残端大出血1 对四肢离断病人床旁备止血带。扎止血带时切忌在双骨肢体（前臂、小腿）上扎，以免达 不到止血效果。2 对肩、髋关节离断术后，床旁备足够的砂袋，以便应急时压迫颈动脉、股动脉。3 告诉病人及家属发现大出血时使用上述紧急止血措施。4 严格床头交接班：观察切口敷料渗血及引流管通畅情况，记录引流量与颜色。5 观察残端伤口局部疼痛、肿胀情况，异常时，查找原因并及时报告医师。6 避免触撞残端。1）搬动残肢时，注意保护残端。（2）更换床上用物时动作轻巧，避开残端。（3）妥善包扎残端，所有骨隆突处均应用软棉垫保护，再用弹力绷带裹扎，直至安装义肢7

11、 防过早下地行走不稳而跌伤至大出血。8 一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵医嘱迅速静脉用止血剂、扩容等以防休克。六、知识缺乏：缺乏功能锻炼、用拐及装配义肢知识1 向病人及家属说明功能锻炼的必要性和方法，指导用拐，交待装配义肢的时间与注意事项2 锻炼时间：伤口完全愈合（2 周）后。（1）用弹性绷带每天包扎数次，对残端给予经常的、均匀的压迫，促进残端软组织收缩。（2）对残端进行按摩、拍打，用残端蹬踩，先蹬、踩在柔软物品上，逐渐由软到硬。3 下床时间：（1）上肢术后1-2 天可离床活动。（2）下肢术后2-3 天练习坐起，若全身情况好，术后5-6 天可开始扶拐离床活动。4 用拐：（1）初次下地时需有

12、人扶助，以防病人不习惯，失去重心而跌倒。（2）病人可因初次下床不习惯至情绪低落，必须及时予以鼓励和帮助，并指导正确用拐： 患肢不能完全负重时，单拐置于健侧；一侧下肢完全不能负重时使用双拐。（3）用拐杖行走时保持两拐及一健肢形成一个等边三角形。（4）帮助病人选择型号、功能合适的拐杖：前臂拐是靠两上肢支持体重，把手高度依病 人上肢的长短调节。腋拐则是靠腋下支重，长度为：当病人直立时，拐从腋窝到地面并向 病人身体两侧分开，橡皮头距足 2cm。5 装配义肢有关事项：（1）装配义肢一般在手术后6 个月残端软组织收缩已定型时。（2）义肢材料依肢体功能和经济承受能力而定。（3）装配义肢前可先安装一临时性支具

13、，以便锻炼残端。（4）安装义肢后的护理： 每天用中性肥皂清洗残肢，勿浸泡；不可在残肢上涂擦霜或油，以免软化残肢的皮肤；也 不可擦酒精，以免皮肤干裂。 每天观察残端的皮肤：有无压痛、发红或受到刺激、撕裂。不可在残端上贴胶布，以免皮 肤糜烂。 使用义肢时，内穿质地松软的棉袜套以防磨破皮肤，并适当更换。人工关节置换膝关节置换一、焦虑 与常年患病及对手术的恐惧有关护理措施：1. 关心鼓励病人，加强与病人的沟通，增强战胜疾病的信心。2. 向患者讲解膝关节置换的相关知识，打消病人对手术产生的顾虑3. 树立榜样，增进信心。4. 态度热情，语言亲切，体贴入微二、潜在感染的危险 与手术及身体其它部位潜在感染病灶

14、有关护理措施：1. 入院评估观察病人皮肤状况，注意有无癣及疥，痈等感染症状；2. 术前备皮细致，认真，避免皮肤刮伤；3. 术后严密监测生命体征；严格执行各项无菌技术操作；4. 观察伤口处有无红肿，热，痛等的急性炎症表现。5. 保持引流管通畅，伤口引流管于 48小时后拔除；6. 保持留置尿管通畅，防止泌尿系感染。尿管术后 24小时拔除；7. 病人术后卧床期间，加强基础护理，每2小时按摩受压部位，每四小时拍背咳痰，防 止褥疮及坠积性肺炎的发生。8. 病房每日开窗通风，预防呼吸道感染；9. 限制探视人员，防止交叉感染。三、潜在下肢深静脉血栓形成的危险 与手术和卧床有关护理措施：1. 术后24时遵医嘱

15、使用双下肢静脉泵，每日2-4次，每次30-60分钟;2. 术后早期活动：按摩双下肢，指导患者股四头肌等长收缩练习;3. 遵医嘱给予法胺明0.2m l皮下注射每日二次4. 告诉患者多饮水，以降低血粘稠度。四、疼痛 与手术及术后早期功能锻炼有关护理措施：1. 采取有效的镇痛及抗炎措施（止痛泵，抗炎药物，口服止痛药等） 减轻疼痛及炎 症反应。2. 及时安慰鼓励患者，给予心理支持；3. 股神经阻滞镇痛治疗。五、知识缺乏（1）术后3-5天，进行关节持续被动运动（CPM）锻炼，锻炼时将石膏托去除，锻炼后再 将石膏托放回膝关节。每天锻炼2次，每次1/2-1小时，膝关节屈曲30-70度。（2）术后2周拆线后去除石膏托，练习股四头肌的收缩及膝关节屈伸活动，辅以CPM锻 炼，并加大锻炼强度，每天3 次，每次1-2 小时，膝关节屈曲至90 度。（3）在上述基础上练习扶拐下地，患肢逐渐负重。六、贫血 与术中出血有关护理措施：1. 给予自体血回输;2. 遵医嘱输入全血;3. 指导患者饮食,给予高蛋白,高热量,易消化的饮食。全髋关节置换护理问题1恐惧与焦虑与手术有关。2疼痛与手术和创伤有关。