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1、初级护师考试辅导 外科护理学第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人护理病人的护理第一难！【治疗原则】1.治疗原发病。2.限制水的入量。3.脱水利尿。4.静脉输注高渗盐水。第一节正常体液平衡1.正常体液平衡（1）水的平衡 （2）电解质的平衡 （3）酸碱平衡 2.水和钠代谢紊乱的护理（高渗性、低渗性、等渗性脱水、水过多、水中毒） （1）病因（2）病理生理（3）临床表现（4）辅助检查 （5）治疗要点3.电解质代谢异常的护理（1）钾代谢异常：低钾、高钾1）病因病理 2）临床表现3）辅助检查 4）治疗要点 5）护理措施（2）钙代谢异常：低钙、高钙1）病因 2）临床表现 3）治疗要点（3）磷代谢异常：低磷、高
2、磷1）病因 2）临床表现 3）治疗要点4.酸碱平衡失调的护理（代酸、代碱、呼酸、呼碱） （1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点5.液体疗法及护理（1）护理评估（2）护理措施一、水的平衡（一）体液的含量与分布正常成年男性液体总量占体重的60%，女性为50%，婴幼儿为70%80%。体液中细胞内液男性占体重的40%，女性占35%。细胞外液占20%，细胞外液中组织间液为15%，血浆为5%。第一间隙细胞内液所在的空间；第二间隙细胞外液所在的空间。这部分细胞外液不断地进行交换，对平衡水、电解质起重要作用功能性细胞外液。第三间隙胸腔、腹腔、脑室和脊髓腔、关节和滑囊等腔隙的少量液体，属细胞外
3、液，在体液平衡及调节中作用不大非功能性细胞外液。（二）24小时液体出入量的平衡摄入量（ml） 排出量（ml） 饮水1600 尿1500 食物水700 无形失水800 （1）呼吸蒸发300 （2）皮肤蒸发500 内生水200 粪200 总入量2500总出量2500 1.无形失水不显性失水。正常状态，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，在估计病人液体入量时，要计入。体温每增高1，每日每公斤体重将增加失水35ml；明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常的23倍，大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。2.尿液正常人每日尿量约1500ml，尿比重为
4、1.012。肾脏每日排泄体内固体代谢物约3040g，每溶解1g溶质需15ml水，故每日尿量至少需500600ml，才能将体内固体代谢产物排出体外。此时的尿比重高达1.035，肾脏的负担很重，可见维持尿量的重要性。3.粪便消化道每日分泌消化液8000ml以上，但仅有约150ml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收。病理情况下，如频繁的呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多，可导致脱水。4.内生水机体在新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成CO2和水约300ml。在急性肾衰竭时，需严格限制入水量，必须将内生水计入摄入量。（三）体液平衡的调节体液失调时，通过：1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统恢复和
5、维持渗透压。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复和维持血容量。二、电解质的平衡1.钠的平衡钠是细胞外液的主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。正常值135145mmol/L，平均142mmol/L。钠增多水肿；钠减少体液渗透压下降、脱水或血容量不足。人体钠盐自食物中取得，成年人每日需氯化钠59g，由尿、粪和汗中排出，肾脏是排出和调节的主要部位。大量消化液的丢失可导致缺钠，禁食的病人需每日输注等渗盐水5001000ml。2.钾的平衡钾是细胞内液的主要阳离子，正常值为3.55.5mmol/L。钾有极其重要的生理功能1.维持细胞膜的应激性；2.维持细胞的正常代谢；3.维持细胞内容量；4.维持心肌的正
6、常功能。钾来源于食物，主要由肾脏排泄，肾对钾的调节能力很低，在禁食和血钾低时，肾脏仍继续排钾。病人禁食2天以上，应补充钾，正常人需钾盐23g/d，相当于10%氯化钾2030ml。3.Cl-和HC03-Cl-和HC03-是细胞外液中的主要阴离子，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。HC03-与Cl-有互补作用HC03-增多时Cl-减少；HC03-减少时Cl-增加。当病人频繁呕吐丢失大量胃液时，氯离子同时大量丢失，碳酸氢根代偿性增加低氯性碱中毒。若输入大量氯化钠，由于氯离子增多碳酸氢根减少高氯性酸中毒。4.钙的平衡体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中，细胞外液中含钙只占0.1%，血清钙正常
7、值为2.252.75mmol/L。临床以低钙多见。体内钙45%为离子化钙，对维持神经和肌肉稳定起重要作用，其余半数以上为蛋白结合钙和与有机酸结合为磷酸盐、碳酸盐和枸橼酸盐。离子化钙与非离子化钙的比率受血pH影响：pH下降离子化钙增加；pH升高离子化钙下降。血清钙受甲状旁腺功能和维生素D影响。5.磷的平衡磷85%存在于骨骼中，血清磷正常值为0.961.62mmol/L。磷参与核酸、磷脂、细胞膜、凝血因子的组成，和高能磷酸键的合成及蛋白质的磷酸化过程。6.镁的平衡镁是细胞内的主要阳离子，体内镁约50%存于骨骼中，其余绝大部分存在于细胞内，只有1%在细胞外液中，血清镁正常值0.701.10mmol/
8、L。镁的功能：维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶，促进能量储存、转运和利用。三、酸碱平衡正常血液酸碱度（pH）：7.357.45。机体维持酸碱平衡的3个途径：1.血液缓冲系统2.肺3.肾1.血液缓冲系统 最主要的是HCO3-/H2CO3，正常为20/1。当体内酸增多时，由碳酸氢根与氢离子结合，使酸得以中和。当体内碱增多时，碳酸中的氢离子与碱作用得以中和。2.肺排出挥发性酸（碳酸）的主要器官。血PaCO2升高（H2CO3增多）呼吸中枢兴奋，呼吸加深、加快，加速CO2排出，降低血中碳酸浓度。血PaCO2降低时呼吸变慢、变浅，减少CO2排出。3.肾排出非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐。肾脏调节速度是缓
9、慢的，排出氢离子（H），收回钠离子和碳酸氢根离子。尿pH正常为6。第二节水和钠代谢紊乱的护理一、高渗性脱水【病因】1.水分摄入不足：如长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体、高温下劳动饮水不足。2.水分排出过多：如呼吸深快、高热、大量应用渗透性利尿药。【病理生理】失水失钠。由于细胞内液渗透压相对较低，细胞内的水分向细胞外液渗出，导致细胞内脱水，体液渗透压升高反射使血管升压素（抗利尿激素，ADH）分泌增加尿少、尿比重增高。【临床表现】轻度以口渴为特点，可伴有少尿，水分丧失量约为体重的2%4%。中度口渴更加明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿更少，尿比重高，水分丧失量约为体重的4%6%。重度
10、高热，出现神经精神症状，如烦躁不安、躁动、幻觉、昏迷、惊厥等。【辅助检查】实验室检查：1.血清钠145mmol/L；2.血红蛋白量、血细胞比容升高；3.尿比重高。【治疗原则】能饮水的病人尽量饮水；不能饮水者静滴5%葡萄糖液。血清钠降低后补充适量的等渗盐水。二、低渗性脱水【病因】频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。同时饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液未补充电解质者，导致细胞外液稀释，血清钠降低。【病理生理】失钠失水。早期由于细胞外液渗透压降低，血管升压素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少尿量并不减少，甚至反而增多更增加了细胞外液的丢失。后期血容量降低，醛固
11、酮和血管升压素分泌均增加尿量减少。【临床表现】轻度脱水，血清钠135mmol/L，大约失盐0.5g/kg乏力、头晕、手足麻木、无口渴；中度脱水，血清钠130mmol/L，失盐0.50.75g/kg出现周围循环衰竭：脉搏细弱、站立性晕倒、血压下降、恶心呕吐、尿少比重低；重度脱水，血清钠120mmol/L，上述表现加重，并出现神经精神症状，如抽搐、昏迷、休克等。尿比重低。【辅助检查】血清钠低于135mmol/L，尿比重低于1.010。尿钠、氯明显减少。【治疗原则】轻者静脉补充等渗盐水即可；重度先静脉输注等渗盐水，后输胶体溶液，再给高渗盐水（3%5%氯化钠溶液）200300ml。三、等渗性脱水【病因
12、】急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等最为常见。【病理生理】失水=失钠。【临床表现】既有脱水症状，又有缺钠症状。表现：口渴、尿少、头昏、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降。【辅助检查】血清钠：正常范围，血液浓缩。尿：比重高。【治疗原则】消除原发疾病，用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。缺水纠正后，盐水与葡萄糖交替应用。四、水中毒稀释性低钠血症。少见。水排出障碍或入水总量过多大量水在体内潴留血浆渗透压下降或循环血量增多。【病因】1.水排出障碍：见于肾衰竭。2.水摄入过多，而忽略电解质的补充。3.血管升压素分泌过多：常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、
13、血管升压素分泌失调综合征。【病理生理】大量水潴留体内，细胞外液骤增，血清钠浓度被稀释而降低，渗透压下降，细胞外液向细胞内转移，细胞水肿，出现水中毒。同时，细胞外液增加抑制醛固酮分泌，使肾脏远曲小管和肾小球对钠重吸收减少尿钠增加血钠进一步下降，细胞外液渗透压进一步下降。【临床表现】1.急性水中毒：发病急骤，主要是脑水肿颅内压增高，表现为：头痛、呕吐、躁动、昏迷等神经、精神症状。如发生脑疝，则出现相应表现。2.慢性水中毒：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加。【辅助检查】实验室：血液稀释，血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆渗透压下降，平均红细胞体积增大。第三节电解质代谢异常的护理（一）低钾血症【病因病理】1.入量不足：长期不能进食的病人。2.排出过多：严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压，长期应用利尿药。3.体内转移：大量注射葡萄糖，尤其与胰岛素合用时。4.碱中毒细胞内氢离子移出，细胞外钾离子移入，使细胞外液的钾离子
