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1、机电类特种设备作业人员新办、复审证申请表填写及其他要求一、各个用人单位应当按照考试机构的要求如实填写特种设备作业人员考试申请表、特种设备作业人员复审申请表，并按要求向考试机构提供申请人的相关资料：新办证资料1）、有效居民身份证复印件2份(必须是第二代复印件，年龄在18周岁以上60周岁以下）；2）、2寸正面、免冠、白底照片（3张）；3）、毕业证书(复印件要求用人单位加盖公章)或者学历证明（2份）。4）、实习证明（1份） 加盖单位公章5）、体检报告（1份） 医院出具6）、安全教育和培训证明（1份）复审证资料：1）、特种设备作业人员证（原件）2）、特种设备作业人员复审申请表（原件）加盖单位公章3）、
2、2寸正面免冠照片（1张）；4)、持证期间安全教育和培训证明(用人单位证明)5)、持证期间从事该持证项目的证明(用人单位证明)6）、没有违章作业等不良记录的证明(用人单位证明)7）、体检证明（医院出具）8）、男年龄不超过60周岁，女年龄不超过55周岁；7）、符合质检总局相应作业人员考核大纲规定的其他条件。2、用人单位证明（详见样表）；二、各个用人单位收到此表后注意保存，在职特种设备作业人员作业人员出现变动（辞职、岗位更换）时，应及时向考试机构通报，及时进行人员增补。保证在用设备有专职人员操作，不得出现空岗、缺岗（漏岗）、混岗情况。三、用人单位或申请人进行报名时必须按要求提供相应资料及证明，资料不
3、齐全、未按要求填写申请表的，考试机构不予受理。四、用人单位或申请人应统筹安排在职作业人员参加考试机构组织的新办、复审证人员培训班。未按规定参加培训、考试的，发证部门不予发证。五、机电类特种设备作业人员作业项目、种类、级别类别填写要求申请新办、复审作业种类：起重机械作业；类别级别：桥门式起重机械作业， 代号：Q4；起重机械指挥代号：Q3；六、用人单位或申请人在填写表格及相关证明时，红色字体显示的内容需要申请人根据本人及单位情况不同需要变更。七、用人单位或申请人在填写申请表时如有疑问，可向许昌市特种设备检测检验所培训室了解。联系人：王照 联系电话;3133299附件1：特种设备作业人员考试申请表姓
4、名性别照片通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类起重机械指挥申请考核业项目（代号）类别、级别：Q3是否委托考试机构办理取证手续： 是 否工作简历 年 月至今，在 从事桥门式起重机械辅助作业。安全教育和培训情况情况 系我单位职工，拟在我单位从事桥门式起重机械作业，其身体状况能够适应其所申请的作业项目，经过安全、节能教育培训，其本人所填写（提供）的资料内容经我单位核实真实。有1年月以上申请作业项目的作业经历。同意办理 （公 章）相关材料身份证明（复印件，2份）照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）学历证明（毕业证复印件，2份）安全教育和培训证明（1份）实习证明（1份）体检报
5、告（1份）其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日注：“ 申请项目的实习经历证明”由实习单位出具，“安全教育和培训证明”由用人单位或者发证部门出具。新办特种设备作业人员安全教育和培训证明申请人姓名 性别 单位 联系电话 安全教育和培训培训时间培训内容备注 特种设备安全监察条例、特种设备安全管理作业人员基础知识。合格 特种设备作业人员监督管理办法、特种设备紧急状态下的处理方法及程序合格结论： 同志，参加我单位2013年度组织的安全、节能教育培训及业务技能培训，经我单位人事、安全部门考核均合格。培训单位（公章） 注：1、特种设备作业人员指：见国质检特种设备作业人员监督管理办法第二条。2、此证明作为申请人已接受安全培训，不作提供它项证明用途。3、培训单位不得向特种设备作业人员提供虚假证明。特种设备作业人员实习经历证明 ， ，许昌市人，身份证号： ，系我单位职工。拟在我单位从事起重机械指挥，其本人于 年 月至今我单位实习桥门式起重机械作业，期满1年。在实习期间能够遵守我单位制定的各项工作制度、严格按照相关管理规范进行桥门式起重机械作业。经我单位人事、安全部门考核合格，具备取起重指挥人员证的基本条件。特此证明
