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1、急性疼痛服务组织介绍瘟医堂杂志ChineseJournalofPainMedicine2006.12.(2急性疼痛服务组织介绍刘爱霞吴丽军何仲(湖北省天门市第一人民医院,天门431700)以麻醉为基础的镇痛服务始于2O世纪8O年代后期的西方国家,最初主要用于控制术后疼痛,后来被应用到各种类型急性疼痛的控制中,因此统称为急性疼痛服务(AcutePainService,简称APS).尽管高效的镇痛药物和高科技的镇痛技术不断问世并应用于临床,但仍然有50%一75%23的病人术后承受着中度到重度的疼痛.Rawal等认为,要解决这种镇痛效果不良的问题,关键在于建立一个有效的疼痛服务组织,而不仅仅是发展镇
2、痛技术本身.因此,国外许多专业组织如AHCPR(全美保健机构评审联合委员会),IASP(国际疼痛学会),ASA(美国麻醉协会)等提出,所有的医院都需要建立一个完善的APS组织.目前在欧美国家的医院已经成立各种APS组织,据此,本文主要对APS组织产生的背景,组织形式,质量评价及其结果等内容进行介绍,以期对国内开展APS组织有指导作用.APS组织产生的背景1.疼痛控制的效果差疼痛控制(painmanagement)是指将病人的疼痛减轻到可接受的程度,现已发展为症状管理专用术语之一.尽管疼痛控制一直是医学的研究问题之一,新的镇痛药物和镇痛技术不断问世并应用于临床,但大量的研究表明j,疼痛控制的效果
3、仍不令人满意,分析原因主要有三个方面:医护人员对疼痛控制的重要性认识不足,缺乏有关的新知识和新技术;病人对疼痛持不正确的态度,导致不愿报告疼痛和使用药物;医疗组织对疼痛重视不够,缺少有关疼痛管理制度和资源.因此,IASP认为,要彻底控制患者的疼痛,除使用高效的镇痛药物和镇痛技术外,还应着手制定有关的规章制度和工作指南,经济合理地减轻病人的疼痛.2.急性疼痛控制指南的制定美国疼痛学会于1985年最先公布了疼痛控制指南,并制定了以预防,诊断,治疗,监测,最终消除病人疼痛为目的的管理策略.同时疼痛在其他国家和地区也受到重视,相继公布了疼痛控制指南和实施策略.制定急性疼痛控制指南的目的【4主要是保证急
4、性疼痛控制的效果与安全,降低副作用的发生率,维持病人的正常生理和心理功能以及提高疼痛病人生活质量四个方面.指南的实质是帮助临床医务人员和病人对疼痛控制做出正确的决策.大部分的指南主张采用一个规范化,制度化的策略去实施.3.APS组织的产生目前,临床实施疼痛控制指南的策略主要可归纳为两类J:服务奉献策略一APS;质量改进策略一疼痛控制质量改进计划.本文介绍的APS组织就是实施疼痛控制指南的服务奉献策略.因此,可以说APS组织是伴随着急性疼痛控制指南的实施而产生的.它是一种由多个学科专业人员合作减轻病人疼痛的服务方式,是以病人为中心的服务体系.它的目的是使与疼痛控制有关的人力,物力,技术,信息,时
5、间等要素有机结合并最佳运转,以提高疼痛控制的效果和工作效率.APS组织形式1.基本原则APS组织作为一种提供高质量疼痛控制的组织,具备三个基本原则:以病人为中心.以病人为中心的服务首先体现在各种治疗护理措施必须以解除病人疼痛,提高病人舒适度为中心.其次,相信病人的主观感受,将病人报告的疼痛作为评估疼痛的金标准.最后,为病人提供必要的信息,为知识缺乏和对疼痛控制期望值低的病人或家属进行教育,让他们积极主动地参与到疼痛控制的过程中.多学科的合作方式.疼痛涉及到临床医学,麻醉学,心理学,护理学,药理学等多个学科,多专业合作是解除病人痛苦的关键途径.以知识为基础.随着医学科学的发展,有关疼痛的病因学,
6、病理生理学,药理学都在不断地发展,医务人员也要不断的更新知识和观念,掌握新技术.因此医护人员的继续教育是职业发展的基本要求,是APS不断发展的保证.2.工作模式目前比较成熟的工作模式有两种j:以麻醉医师为基础(AnesthesiologistbasedAPS)的模式和以护士为基础(Nursebased,Anesthesiologistsuper-visedAPS)的模式.以麻醉医师为基础的模式,iChineseJournalofPainMedicine200612T(2即建立以麻醉医师为基础的APS组织,提供一种高技术的镇痛服务,因为麻醉医师在镇痛领域有着丰富的经验和特有的技术,如病人自控镇痛
7、(PCA)包括硬膜外途径,静脉途径等.但是,由于麻醉医师紧缺,其主要任务在于解决临床麻醉问题,因此,尽管国外有医院实行过以麻醉医师为基础的疼痛控制模式,也只有少部分病人能受益于此种模式.以护士为基础的模式,即护士在麻醉医师的督导下实施疼痛控制措施.该模式最早由Rawal和Berggren于1994年提出,他们认为护士在急性疼痛控制中有以下独特的作用:首先,护士是诊疗队伍中与患者联系最密切,最了解患者各种不适的人;其次,护士除了执行医嘱,按时给予镇痛药物外,还可在自己权限范围内为患者使用非药物的止痛措施如改变体位,指导病人深呼吸等;最后,护士负责患者及其家属的宣教,使那些不愿意报告疼痛,害怕成瘾
8、,担心出现难以治疗的副作用的患者解除疑虑和担忧,保证疼痛干预的有效性.由上可见,这种模式充分发挥护士在疼痛控制中的作用,因此被认为是最佳且最经济的疼痛控制模式.鉴于护士的这种优越性,目前在一些欧美国家疼痛控制组织的组成人员正在从以麻醉师为主体的模式转向以护士为主体的模式,护士在疼痛控制中独特的作用13益显现出来.3.组织成员APS组织是一个由拥有不同专业技能的医务人员组成的多学科的组织,其组织成员目前还没有统一的规定.由于麻醉医师在镇痛领域有着丰富的经验和特有的技术,因此其在疼痛控制组织中的领导角色已得到广泛的认可10.Stomberg1认为疼痛专科护士除了能实施新的镇痛技术如PCA,硬膜外麻
9、醉,为病房护士提供信息支持和技术指导等本职工作外,还在组织中扮演着联系和中转的角色,促进麻醉医师,外科医生,心理医生,药剂师和病房护士等之间的联系与交流.因此其认为疼痛专科护士是APS组织的重要成员之一.而根据Rawal的建议护士应占APS组织成员的绝大部分.Nagi13等对不同组织的成员结构分析发现,成员一般包括麻醉医师,疼痛专科护士,药剂师,心理治疗师,理疗师,病区医生和病区护士等不同学科专业的人员.因此,其认为APS组织成员应视医疗单位的具体情况而定.4.组织的任务与成员的职责APS组织的主要任务是明确各类医务人员在疼痛控制中的职责,研究制定疼痛控制的标准,将疼痛控制的专业知识列入各级各
10、类相关人员的教育培训范围内.美国AHCPR认为APS的作用有四个方面.:术后疼痛,创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗;推广术后镇痛的必要性及疼痛评估方法;提高病人的舒适度和满意度;降低术后并发症的发生率.其成员的职责包括:疼痛评估,教育,疼痛干预,审查与结果公布,风险管理等五个方面.同时,小组成员之间的有效合作和交流是该组织发挥作用的最基本要求,定期举行会议讨论疼痛控制的效果,发现实践中的问题并找到解决问题的方法,以便能更好地减轻病人的疼痛.APS组织的质量评价1.评价标准Donabedian认为对临床医疗质量的评价一般依据其发展的”组织.过程.结局”模式来进行评价.在进行疼痛控制质量评价时”组织”是
11、指其稳定特征,主要包括制度,工作程序,治疗标准,组织结构和规模大小等.”过程”是指发生在临床工作部门的活动,即治疗过程中的实践和实际行为.在疼痛控制的范围内过程包括一切控制疼痛的临床活动.“结局”指治疗的结果或病人对治疗的反应.疼痛结局可包括疼痛的严重程度与持续时间,疼痛对机体活动的影响,以及病人对治疗的满意度等.由于疼痛控制质量评价的组织过程.结局模式各指标之间的关系错综复杂,因此进行评价十分困难.1990年AHCPR和APS根据该评价模式推荐了8个指标:病人的舒适度(疼痛强度)一结局指标;疼痛对机体功能的影响.结局指标;病人/家属的满意度一结局指标j疼痛评估的记录.过程指标;在特殊情况下疼
12、痛措施的适用性和适用范围一组织指标;治疗疼痛措施的有效性.过程和结局指标;药物副作用和疼痛并发症的发生率一结局指标;转运过程中(如病房与麻醉恢复室之间)的疼痛控制质量一组织和过程指标.目前对APS进行质量评价所采用的指标基本来自以上8个指标.2.有关评价结果Huang等对Medline和CINAHL数据库从1996到2000年术后疼痛控制的文献进行综述,采用的评价指标是结局指标(疼痛强度),结果发现在心胸,腹部和整形等外科手术住院病人中,25%一50%的病人有中度到重度疼痛,与以前的资料相比,他们认为APS的开展对病人报告的疼痛有一定的减轻作用,但仍有很大的改善空间.Werner等2002年综
13、述44个观察研究和4个临床试验研究中84000个手术病人的研究资料,发现大部分的研究均报道成立APS组织后病人的疼痛强度减轻,还有部分研究报道病人的恶心和呕吐率下降,还有研究数据显示术后镇痛用药量也减少.然而对于成立APS组织的成本效益比的研究结果不明,作者建议今后应更多的进行这方面的研究,以更公正地评价APS组织的效果.McDonnell等2003年对15篇公开发表的英文文献进行汇总分析,得出实施APS的比未实施APS的病人术后24小时疼痛强度减轻.由于不同研究之间采用的评价指标不同,因而未进行比较,因此无法对APS组织的总体效果进行评价.由上可见,在今后的研究中还需要更多地采用多指标的综合
14、评价方法,以便更好的评价APS组织的效果.小结尽管APS组织作为一种系统化的管理模式而被许多医院采用,但不同医院的APS组织的结构和功能有很大差异,有些APS组织拥有完善的服务功能,而有些APS组织由于缺乏人力或财政资源仅仅可以提供高技术的镇痛措施(如自控镇痛,硬膜外镇痛等)J.同时,APS组织成员的责任与利益分配仍有待于进一步的研究,Campbell等报道麻醉医师与外科医生之间因利益不均而推卸责任,导致患者的利益受损.另外,APS目前主要在医院开展,只有住院病人能受益,因此,面向非住院病人开展服务是今后APS的发展方向之一.以上这些均提示我们应尽快找到解决问题的措施,以促进APS组织的发展与
15、完善.参考文献IGayatriP.Postoperativepainservices.IndianJ.Anaesth,2005,49:17一l9.2HuangN.CunninghamF,LauritoCE,eta1.Canwedobetterwithpostoperativepainmanagement?TheAmericanJournalofSurgery,2001,182:440448.3RawalN,BerggrenL.Organizationofacutepainservices:alowcostmode1.Pain,1994,57:117123.4CampbellD,BrandC,BucknallT,CopnellB
