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1、第二章上肢骨折第一节锁骨骨折锁骨干较细，有弯曲呈“S”形。内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。内端与胸骨相联构成关节，外侧与肩峰相联构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。一、骨折因素及类型 锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力导致骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端导致骨折。多发生小朋友及青壮年。间接暴力导致骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力导致骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。 二、移位机理骨折好发于锁骨中段。因肌肉牵拉和肢体重力骨折断端重叠移位。近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢
2、重量及胸大肌牵拉向下，向前及向内移位（图313）。图3-13锁骨骨折近端向上、向后移位，远端向内、向下移位三、临床症状及诊断 锁骨位置表浅，骨折后肿胀，压痛或有畸形，也许摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭体现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。 四、治疗（一）幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨折用“8”字绷带固定12周。（二）少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字石膏固定。手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外
3、旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位（图314）。图3-14 锁骨骨折复位法图3-15 “8”字形石膏绷带固定法复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置（图315）。固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸。34周拆除。锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，因此临床不强求解剖复位。（三）锁骨骨折合并神经、血管压迫症状，畸形愈合影响功能，不愈合或少数规定解剖复位者，可切开复位内固定。
4、第二节肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折故名为外科颈骨折。此种骨折好发于中年和老年人。一、骨折因素及类型（一）无移位肱骨外科颈骨折 无移位肱骨外科颈骨折涉及裂缝型和无移位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂缝骨折。跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。（二）外展型骨折 间接暴力导致骨折。跌倒时上肢外展，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展，外侧骨皮质嵌插于近侧断端内侧，形成向内、向前成角移位。或者两骨折段断端重迭移位。骨折远端移位在骨折近端内侧，
5、形成向前、向内成角畸形（图316）。图3-16 肱骨外科颈外展型骨折图3-17 肱骨外科颈内收型骨折（三）内收型骨折较少见。与外展型骨折相反。跌倒时手或肘着地，上肢内收，骨折近段肱骨头外展，骨折远段肱骨干内收，形成向外成角畸形（图317）。二、移位机理 肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。骨折近段受岗上，岗下肌牵拉而外展与外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。三、临床症状及诊断 肱骨外科颈骨折诊断容易。理解受伤历史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。大结节下
6、方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。还必须有侧位片（穿胸位）理解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角。肱骨外科颈骨折应与肩关节脱位鉴别，有时，骨折同步合并肩关节脱位（表33）。表33 肱骨外科颈骨折与肩关节脱位鉴别要点肩外形肘腕贴胸实验肱骨头位置肩关节脱位方肩阳性（不能同步贴胸）移位外科颈骨折 正常阴性（能同步贴胸） 正常四、治疗（一）无移位骨折单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周。（二）外展型骨折移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引。术者两拇指抓住骨折
7、近段外侧，其他四指环抱骨折远段内侧，待重迭完全矫正后采用牵拉，端挤手法，助手将病人肘关节内收（图318）。1外展型骨折外展牵引 2外展型骨折复位法图318 外展型骨折复位法如果有向前成角畸形，可用前屈上举过顶法矫正（图319）。复位后用4块夹板超关节固定。或用石膏固定于贴胸位3周，固定后强调初期功能锻炼。（三）内收型骨折 治疗原则与外展型相似，手法及固定形式相反（图320）。图3-19 矫正前成角过顶法图3-20 内收型骨折复位法（四）手术复位及内固定 手法复位不成功，复位不满意，或骨折后34周未经复位，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位，骨圆针或螺钉内固定（图321），如骨骺分离，为了精确复
8、位可切开复位，合适内固定。图321 手术复位内固定第三节肱骨干骨折肱骨外科颈如下至肱骨髁上为肱骨干。骨折发病率占全身骨折35，多发于30岁如下成年人。按发生部位可分上、中、下13。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。一、骨折因素与类型（一）直接暴力常用于中13，多为粉碎或横型骨折。（二）间接暴力多见于下13，骨折线为斜型或螺旋型。（三）旋转暴力 新兵训练中，少数新战士投手榴弹忽然间前臂及肱骨远端向前及内旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不协调应力作用于肱骨中段，导致投掷的扭转螺旋骨折。骨折线为螺旋型。二、移位机理 肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止点之
9、上，骨折近段因胸大肌、背阔肌及大圆肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位（图322）。肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止点如下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位（图323）。肱骨干下部骨折，骨折远段移位随前臂及肘关节位置而异。骨折后病人常将前臂贴胸前，引起骨折远段内旋。图3-22 肱骨干骨折-骨折线在三角肌止点以上者图3-23 肱骨干骨折-骨折线在三角肌止点如下者桡神经在肱骨中段及中下段后外侧桡神经沟内通过，该处闭合性或开放性骨折时，常合并桡神经损伤，浮现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。肱骨干骨折诊断容易。肱骨中、下段骨折应
10、注意桡神经合并伤。三、治疗（一）手法复位小夹板固定 肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复，根据X片移位状况，分析受伤机理，采用复位手法。麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断端复位，小夹板固定（图324）。图3-24 肱骨干上1/3骨折复位法肱骨干中1/3骨折复位法长管型石膏亦也固定，但限制肩、肘关节活动。石膏过重导致骨端分离，影响骨折愈合（图325）。图3-25 悬挂石膏无移位肱骨干骨折仅用夹板或石膏托固定。（二）骨折合并桡神经损伤，骨折无移位，神经多为挫伤，小夹板或石膏固定，观测13月，神经无恢复可手术探查。骨折移位明显，桡神经有嵌入骨折断端也许。手法复位可导致神经断裂应特别小
11、心。手术探查神经时，同步作骨折复位内固定。晚期神经伤多为压迫或粘连，应考虑手术治疗。（三）开放骨折 伤势轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。伤情重错位多可彻底清创，探查神经、血管。同步复位固定骨折。（四）陈旧性肱骨干骨折不愈合 肱骨干骨折无论用石膏或小夹板固定，因肢体重量悬吊作用很少发生重迭，旋转及成角畸形，因牵拉过度导致延迟愈合或不愈合者多见，用石膏固定尤为常用。治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端分离，初期发现及时解决。已经不愈合者，应手术内固定并植骨增进愈合。第四节肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多发生10岁如下小朋友，成年人很少见。一、骨折类型及移位机理 根据暴力
12、来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。（一）伸直型最多见，占90以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，导致肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方（图326）。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉（图327）。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位状况又分尺偏型和桡偏型。图326肱骨髁上骨折线图327 髁上骨折损伤神经、血管1尺偏型 骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位
13、。虽然达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。2桡偏型 与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持持续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。（二）屈曲型 较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。（三）粉碎型 多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分型和型或粉碎型骨折。二、临床症状及鉴别诊断 临床诊断比较容易，患者多系小朋友。外伤后肿胀、
14、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同步要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。此外和肘关节脱位鉴别（表）。表34 肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点肱骨髁上骨折（伸直型）肘关节脱位肘关节部分活动 肘后三角无变化 上臂短缩，前臂正常肘关节不能活动 肘后三角骨性标志有变化 上臂正常，前臂短缩三、治疗（一）手法复位超关节小夹板固定 以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧合适麻醉，两助手一方面对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音（图328）。复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定（图329）。术后应注意肢体血运观测，常常调节布带，2周折除夹板，功能锻炼。也可用石膏固定。图3-28先矫正侧移位再矫正前后移位图3-29 肱骨髁上骨折固定法（二）牵引治疗骨折超过2448小时。软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者（图330）。（三）手术探查神经、血管并整复骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同步采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术措施。图3-30滑动悬吊
