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1、临床大查房丛书产科样稿妊娠合并阑尾炎【病史摘要】1入院时情况 患者，女，34岁，因“停经8月余，突发右中上腹持续剧痛2h余”于2009年4月5日凌晨急诊入院。患者平素月经规律，末次月经（LMP）：2008年8月18日。预产期（EDM）：2009年5月25日。孕期基本顺利，无外伤史及近期性生活史，定期产前检查，未发现异常。患者于2009年4月14日22点左右无诱因突发右上中上腹痛，逐渐延及全腹，呈持续性，伴恶心，呕吐3次，均为胃内容物。不伴阴道流血、流水，无腹泻、尿频、尿痛、血尿等。2既往史 无高血压、糖尿病等病史。3月经婚育史 平素月经规律，13岁初潮，月经周期2728日，经期56日，无痛经。
2、28岁结婚，夫同岁，G1P0。4体格检查 T 38.1，P 105次/分，R 28次/分，BP 98/66mmHg。发育正常，神清语利，急性痛苦病容，轻度贫血貌，被动屈曲体位。全身无出血点。双肺呼吸音请，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，已右中上腹明显，反跳痛阳性。肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音可疑，肠鸣音弱。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。5产科检查 腹围89cm，宫高32cm，子宫轮廓清晰，可触及不规律宫缩，每1015分钟1次，持续510秒，胎方位欠清，胎心率
3、142次/分。颈管未消，宫口未开。阴道口未见异常分泌物。6辅助检查 血常规示：WBC 16.1109/L，NE% 0.80，L% 0.17，RBC 3.411012/L，Hb94 g/L，PLT334109/L；尿常规、生化肝功能、肾功能、血尿淀粉酶无异常。7入院诊断 G1P0宫内妊娠33+1周；妊娠期急腹症（妊娠合并阑尾炎？；胎盘早剥待除外）；先兆早产。【第一次查房】（入院时）住院医师 汇报病史如上。根据本病例特点：育龄期女性，停经33+1周；无诱因突发右中上腹持续性疼痛2h，渐延及全腹，伴呕吐；体检急性病容，被动体位，体温升高，脉搏增高，呼吸增快，血压正常，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，
4、并以右中上腹明显，移动性浊音可疑，肠鸣音弱；血常规示白细胞数增高，中性核左移。考虑为妊娠期急腹症，腹痛原因未明确。血象及核左移，考虑有感染存在。此病例如何明确诊断？是否有手术指征？请上级医师给予指导。主治医师 本例患者为妊娠晚期孕妇，出现急性腹痛及腹膜刺激征等急腹症表现，需考虑以下疾病：1.妊娠合并阑尾炎 根据患者无诱因出现右中上腹持续性剧痛，并逐渐出现全腹压痛及反跳痛，伴有体温升高，血常规示白细胞数增高，中性核左移，考虑患者存在腹腔内感染。晚期妊娠者，由于子宫增大，使阑尾位置上移，如阑尾炎发生腹痛的位置会上移，结合患者症状体征发生的部位，考虑为妊娠合并阑尾炎的可能性大。2.急性盆腔炎 常为盆
5、腔炎性疾病急性发作，由于孕期抵抗力下降，常易诱发慢性盆腔炎急性发作，可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征，如腹膜刺激症状明显，有发热、血白细胞及中性粒细胞明显升高，临床最难与急性阑尾炎相鉴别。但盆腔炎多有白带过多史，虽有下腹痛，但无典型的转移性腹痛，而且盆腔感染性疾病的疼痛遍及下腹部，腹部压痛范围较阑尾炎广，往往两侧下腹均有压痛，压痛部位较低。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，本病例尚不能排除急性盆腔炎，阴道分泌物培养有助诊断。3.胎盘早剥 胎盘早剥时引起的腹痛也为持续性，可伴有血象增高，与妊娠合并阑尾炎相似。但胎盘早剥时疼痛位置固定，不会发生转移性右下腹痛，且其常有妊娠期高血压疾
6、病、孕期外伤史等病因，腹痛位于腹部居中位置，有阴道流血和贫血症状，板状腹，多伴有胎心的改变等。与本病例不符，可除外。4.妊娠合并右侧输尿管结石 右侧输尿管结石也可表现为右侧中上腹疼痛，但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放射。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显。而且尿常规有大量红细胞，与本病例特点不符，故可排除。5.卵巢囊肿蒂扭转 原有卵巢囊肿，因孕期子宫位置的变化，易发生扭转。若右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似。但本例患者常规产前检查，并未发现有盆腔包块史，故可除外。6.子宫肌瘤红色变性 子宫肌瘤红色变
7、性也可出现剧烈腹痛，且常发生在妊娠期间。但患者有子宫肌瘤病史。此与本例不符。故排除。目前，应动态监测患者的症状、体征和白细胞数的变化，可先给予大剂量广谱抗生素，并积极准备做好术前准备工作，如短期治疗观察未见好转或病情恶化，立即手术治疗。观察过程中还应密切注意宫缩和胎心率，以便及早发现早产和胎儿窘迫，及时处理。主任医师 同意以上分析，依据患者病史，首先考虑妊娠合并急性阑尾炎。妊娠期急性阑尾炎可发生在妊娠期的任何阶段，其发病率每1 5006 000例孕妇中发生1例。与非孕期大致相同，但妊娠后半期阑尾炎穿孔率明显升高，较非孕期高1.53.5倍。由于孕妇特殊的生理及解剖改变，妊娠期阑尾炎有其不同于非孕
8、期阑尾炎的特点：阑尾炎症状不典型。妊娠期随子宫增大，阑尾位置逐渐升高：非孕期阑尾炎疼痛多在麦氏点，妊娠3个月末时压痛点在髂嵴下2横指处；5个月末时升至髂嵴水平（或稍高处）中点稍偏外方；8个月末时已达髂嵴上两横指并继续偏向外方；近足月时可抵胆囊区或右肾上极。妊娠期阑尾位置的移动及增大的子宫的掩盖，常使体征不典型及不明显，并与实际病变程度不符，易漏诊及误诊。增大的子宫使腹壁与阑尾分开、妨碍大网膜的游走，使腹壁和大网膜的防卫功能减弱，炎症不易包裹局限，易发生弥漫性腹膜炎。正常妊娠时，血白细胞计数可生理性升高，达16109/L。给阑尾炎的诊断造成困难。诊断时应注意以上特点。有一些特殊的检查科帮助诊断：
9、Bryan试验（嘱患者采取右侧卧位，妊娠子宫移至右侧而引起疼痛，说明疼痛由非子宫疾病引起）。 Alder试验（取平卧位，检查者将手指放在腹部最明显的压痛点处，然后改为左侧卧位，子宫倒向左侧后，疼痛加重者则说明病变来源于阑尾的可能性大）。腰大肌试验（患者取左侧卧位，检查者将手放于患者右下腹部，用手指向下加压同时患者逐渐抬高、直伸右下肢，则阑尾部位引起疼痛）。影像学中的B超检查简便、安全、无创，可首选。其他检查如X线平片、CT显影对阑尾炎诊断价值不大，且可能对胎儿造成放射性损害，妊娠期应慎用。患者应尽快完善各项辅助检查，并请外科急会诊。同时，应抗感染治疗，药物应选择对胎儿影响小的广谱抗生素（可选择
10、头孢菌素类、青霉素类）联合甲硝唑。因患者目前已有宫缩，有早产迹象，但胎儿尚未足月，应同时予应用抑制宫缩及促胎肺成熟治疗。在应用硫酸镁抑制宫缩时，应同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度。一旦明确诊断，应立即手术治疗。第一次查房医嘱长期医嘱临时医嘱产科一级护理暂禁饮食左侧卧位注意腹痛情况自数胎动 1h tid听胎心 tid低流量吸氧 30min tid测血压、脉搏 q2h0.9%氯化钠 100ml iv gtt头孢曲松 2.0g bid地塞米松 6mg im bid2d0.5%甲硝唑 200ml iv gtt qd血常规凝血功能血型血生化全项血尿淀粉酶心电图C反应蛋白尿常规腹部
11、B超产科B超请普外科急会诊林格液 1 000ml iv gtt5%葡萄糖 250ml iv gtt25%硫酸镁 20ml (12 h滴完)5%葡萄糖 500ml iv gtt25%硫酸镁 40ml （68 h滴完 ）【第二次查房】（入院6h后）住院医师 患者腹痛、恶心无明显缓解，T38.5，P112次/分，R27次/分，BP 102/71mmHg。宫缩弱，查体右下腹有明显压痛及反跳痛，Bryan试验、Alder试验及腰大肌试验疼痛更明显，宫口未开。入院后检验结果回报：血常规，WBC 18.6109/L，NE 0.89；C反应蛋白明显升高。凝血系列、血生化全项、尿常规、血尿淀粉酶无异常。腹部B超
12、示阑尾肿胀增大，管壁水肿增厚、充血，渗出使阑尾呈低回声管状结构，僵硬而压之不变。阑尾周围可出现局限性积液，阑尾腔内伴粪石强回声及声影；粪石嵌顿于出口时，阑尾末端增粗并伴腔内积液，阑尾腔内也可显示积气。产科超声检查胎心搏动正常，胎盘位于子宫底后壁，胎盘与子宫肌壁间无形状不规则的强回声，故不考虑胎盘早剥，胎儿生长于孕周相符。主治医师 患者经抗感染治疗症状无好转，腹膜刺激征明显，体温、血白细胞计数、中性粒细胞比例继续升高，急性阑尾炎可能性大，外科医师会诊，建议行剖腹探查术。主任医师 目前对于妊娠合并急性阑尾炎，强调早期诊断，一旦明确诊断应在积极抗感染治疗的同时，不论妊娠期限和病变程度如何，均应立即手
13、术，而不应保守治疗。对高度怀疑急性阑尾炎的患者，也应放宽指征，尽早剖腹探查，不应犹豫以免错过手术机会。早孕期的阑尾切除与非孕期切口选择相同，均可以采用麦氏点切口；中孕期和晚孕期由于阑尾位置升高，应采取右侧腹直肌旁切口，高度相当于宫体上1/3部位；也可行正中切口，以利操作和探查。手术时，可使患者向左倾斜30，使子宫向左倾斜，以利阑尾的暴露，同时妊娠子宫向左移位，以免下腔静脉受压。手术操作要轻柔，尽量避免刺激子宫，引起子宫收缩。术后最好不放引流管，以减少对子宫的刺激；若必须放置引流管，应在盲肠附近放置，尽量避免直接与子宫壁接触。目前也可以采用腹腔镜行阑尾切除术，但其一般用于妊娠早、中期急性单纯性阑
14、尾炎，或化脓性阑尾炎尚无穿孔、腹膜炎，或复发性阑尾炎既往无穿孔、脓肿史，或拟诊阑尾炎。对于妊娠晚期阑尾炎及心功能不全者或弥漫性腹膜炎者，腹腔镜手术要慎用。手术原则上仅处理阑尾，除非有产科指征，一般不应同时行剖宫产术。如有剖宫产指征，应先行腹膜外剖宫产，再打开腹膜，切除阑尾。手术麻醉多采用硬膜外麻醉，对于病情危重、休克者，采用全麻比较安全。该患者目前怀疑化脓性阑尾炎，应尽快行剖腹探查术，妊娠33周，胎儿尚未成熟，母儿情况尚可，无需同时行剖宫产。术后应继续应用大量抗生素及抑制宫缩治疗。外科和产科医师应协助对患者进行治疗。第二次查房医嘱长期医嘱临时医嘱注意宫缩情况术前准备术区备皮配血 浓缩红细胞 4
15、U术前留置尿管【预后及随访】入院当日在硬膜外麻醉下行腹正中绕脐切口剖腹探查术，术中见阑尾位于子宫后方，暴露困难，阑尾已化脓，表面有脓苔黏附，已穿孔并合并有弥漫性腹膜炎，遂行阑尾切除术，并吸尽脓液，局部用温盐水冲洗，术后放置腹腔引流管。术后病理诊断为急性化脓性阑尾炎。术后予应用抗生素及保胎治疗，术后第2日拔除腹腔引流管，术后恢复好，宫缩逐渐消失，因腹壁张力大，予减张缝合，术后14日拆线，切口愈合良好。妊娠39周自然分娩一活男婴，体重3100g。【专家点评】急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科疾病。可发生在妊娠期的任何阶段，以妊娠前6个月常见，分娩期及产褥期少见。妊娠期由于子宫增大，可使盲肠位置向外向上移位，因而妊娠合并急性阑尾炎时的症状和体征与非妊娠期有不同程度的差异，临床表现不典型，故诊断难度大，易延误诊治。且妊娠期阑尾炎症不易局限，炎症发展迅速，易发生阑尾坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎，严重者可出现脓毒血症、感染性休克等。且炎症波及子宫易引起子宫收缩，发生流产和早产。增加了母儿患病率及死亡率。妊娠期急性阑尾炎的预后与早期诊断和及时处理有密切关系。对妊娠期阑尾炎的治疗原则强调一经确诊，不考虑妊娠期别，均应及时手术治疗；若无产科指征，不主张同时行剖宫产，以免增加产后病率。术前、术后都应加强抗感染及保胎治疗。
