病情判断与急救

《病情判断与急救》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病情判断与急救（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、危重病情判断与急救危重病情判断危重病情判断是是急诊首项临床工作，病人一旦到达急诊应立即判断其轻、中、危程度。对危重病人可以及早重视，及早抢救，及早告知家属。一方面提高抢救存活率，同时可减少 医疗纠纷。亦适用于门诊和病房的各学科。病情判断需要临床经验。并且是培养低年医师的一项内容。这项工作做好了，可明显减少医疗纠纷。由于类似的文献极少， 过去还认为是个人看法。 经学习2005年心肺复苏国际指南以后， 了解到已经引起许多国家的重视。一般在病人死亡或心脏骤停前，有一段病情恶化阶段， 如能及早识别，及时抢救，可能减少死亡。目前国外有的医院已成立“院内急救小组”，就是由经过危重监护培训的1名医生，1名护

2、士 24小时值班。同时建立一项制度，对全员进行识别危重病征的培训，特别是护士，因为85%是由护士呼叫的。“院内急救小组”已成为2000 年后高级复苏五大进展之一。 这种组织形式相当于我们的急会诊，问题是在人员与组织更固定化，这种组织形式很适合产科抢救。表1就是国外某家医院的呼叫标准，可供参考。表1.国外呼叫指标一、气道：气道阻塞，呼吸窘迫二、呼吸：呼吸频率30次/分或6次/分；氧饱和度90% ;不能说话；三、循环：血压 90mmHg,心率130次/分，四、神经：意识下降；意识混乱；反复抽搐；其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；病情判断不仅是医务人员的事，亦是全民的急救内容

3、，2005年心肺复苏指南中已把对心脏骤停、心脏病及脑卒中发作作为基础心肺复苏的内容之一。笔者遇到1这样一件事，1位某高校学生，在宿舍哮喘发作，同室1位同学不以为然，自己拿着脸盆去洗澡了，不一会，邻室同学路过时，发现他已倒在地上，头部出血，打电话呼叫校医院，医生拿着缝合包来后， 发现呼吸心跳停止。 实际上哮喘病人不能说话就很重了，如果第一位同学知道病情危重，及时呼叫校医院，就可能避免死亡。所以2005年复苏指南称，“有时病人的生命是掌握在旁观 者手中”，意思就是说旁观者如能及时呼叫，急救人员及时赶到，就能挽救病人生命。医务 人员亦是同样，不认识病情危重，不知道病人要死的例子是很多的。对某些危重病

4、人来说，常不能立即明确诊断，但可看出病情危重，这样就可以早重视、 早抢救、早告知家属（举例略），可免除纠纷。据笔者参加的事故鉴定、死亡病例讨论，不 少病人（包括产妇）有一个转折点，如认识到这个转折点，就能转危为安，否则，就可能死 亡。妊娠是普通女性人群中的一种特殊情况，罹患各种疾病的妇女均有权利怀孕，使得产 科医生面对着比内外科更困难的问题。原来本讲是对内科急诊医师讲的，仔细回想起来许多情况，产妇均曾遇到过的，如因哮喘发作死亡的，高热伴精神症状死亡的等等，就是机会较少而已。所以仍按照原来思路，结合产科问题进行讲解。【濒死征象】表2濒死的生命指征血压脉搏呼吸瞳孔0/00双吸气扩大60/0长吸气居

5、中点头样呼吸叹气样呼吸固定血压测不到，是濒死状态，血压60/0,就是舒张呀测不到， 可见于宫外孕或产科大出血， 意味着失血40%。各种濒死样呼吸，产科亦可见到，如羊水栓塞，这是一种无效呼吸，立 即心跳停止，见到这种情况应立即用气囊一面罩通气。【危重病指征】一、呼吸是第一生命指征由于成人在静息状态下， 每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约有100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征，2/3急诊病人有呼吸异常。呼吸的改变可归纳为：（一）最紧急的是气道阻塞常见于过敏反应、误吸及异物阻

6、塞。（二）最常见的是端坐呼吸常见于左心衰竭、哮喘及气胸；90%是心肺因素；诊断呼衰与心衰前， 必须排除肺压缩，如气胸、胸腔积液及心包积液。这种情况产科可能极少。但突然呼吸困难可见于羊水栓塞、肺栓塞等。哮喘是妊娠是常见合并症，去年就有一位产妇，因哮喘发作死亡，因此，产科医生应知道哮喘病人病情轻重，简单说，如病人能整句 说话是轻度；说话中断就是中度，只能吐字是重度，不能说话是衰竭。（三）最复杂的是ARDS 最常见于肺炎、胰腺炎等。肺炎或肺部感染引起呼吸困难就是危重症。这种情况平时是很少见的，1996年只有3位民工，肺炎合并呼吸急促，全部死亡。而2003年春天，则十分常见。产妇如合并糖尿病，如发生肺

7、炎或肺部感染，呼吸25-30次/分之间，病情就是很危重的。我们日常临床工作中，要注意呼吸频率，正常呼吸是14-17 次/分，大于20次/分，就是异常，25-30次/分明显异常，所以表 1中规定呼吸30次/分，就要呼叫。说明呼吸增快要引 起重视，检查原因。二、 脉搏氧饱和度的临床意义脉搏氧饱和度是目前常用的监护手段。但普遍用得不好，相当高年医师，甚至主任，不知道它与动脉氧分压的相关值。其换算值见表2。更应说明的是氧饱和度即使很低，而无呼吸急促表现。极低的氧饱和度可立即心跳停止，用DDV中毒病人来说明这个问题（见幻灯） 。表3.氧饱和度与氧分压相关值氧饱和度（%）938885氧分压（mmHg）60

8、5040三、意识障碍在诊断学中是分为嗜睡、意识混乱、昏睡、昏迷。现在国外所有专著中均分为意识水平下降和意识混乱（con fusion ）。（一）意识水平下降现在分为嗜睡、昏睡及昏迷。醒觉水平下降。应当在嗜睡阶段就应知道病人意识障碍，病情严重，不要等昏迷后再重视。（二）意识混乱（con fusion） 这个问题是我多年来一直关注的问题，此类病人意识不清，烦躁不安。有关昏迷的文献很多，但有关“闹”的病人没有文献可鉴。现在国外许多专 著均把这两个问题分开叙述。最近我翻译一篇“con fusion ”文章可回答这个问题。原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。文章强调，有时“烦躁”可以是严重疾病的唯

9、一表现。 医生亦感到束手无策，只给打镇静剂，结果病人死亡。同时，应注意轻微的精神异常，只要有一点意识异常，就是严重疾病。例如1位25岁女性，留观时在纸篓里小便，并回答说，外面太冷。似呼她很“清楚”，结果是脑炎；另1例老人，发热38.5C,但在凌晨4-5点钟 意识不清，说胡话，血培养阳性，是败血症。去年评审时，有一位产后高热病人，发热第一 天，下午病人尿床，精神异常，第五天病人才转到某大医院，病情已无法挽回了。凡病人出 现意识混乱或精神症状就是危重的。四、 抽搐产科常见（略）五、腹胀 重症病人出现腹胀应考虑胃肠功能衰竭，往往长鸣音消失。这是与心衰、呼吸衰竭同样危重的脏器功能衰竭，而且更难治疗的器

10、官衰竭。因为除胃肠减压及给胃肠动力药外，无其他良策。这在抢救危重病人时经常可遇到的。另一个原因就是腹腔积液。有子宫破裂误诊羊水栓塞的病例。据国外专著记载，产妇腹部膨隆一定要作床旁超声排除出血。六、脑血管病亦是产科常见合并症，可鉴于妊高征、高凝状态等。如出现吞咽困难、 呛咳，提示脑干症状。或眩晕、吞咽困难、痰咳不出来亦是脑干症状，可能突然呼吸停止。七、 血液学方面问题最常见的是缺铁性贫血，大家十分熟悉，我希望大家能用产妇指甲大致判断血红蛋白值；用症状判断急性贫血还是慢性贫血，如血红蛋白5-6克，无症状，多数是慢性贫血，否则是急性贫血。重症贫血可不进食、恶心、呕吐等症状。产科 DIC的特点是：病情

11、严重，羊水与胎盘组织碎片属组织因子样物质，直接启动外源性凝血过程；纤溶亢进强，表现为出血不凝、针眼出血；不宜使用凝血酶原复合物。因为含有 被激活的凝血因子。“威廉斯血液学”中说，对此有两种意见，有的专家认为应禁用；有的 专家认为偶尔可用于严重肝病合并DIC者。国内各版“内科学”中介绍后一种说法。本市有的产科专家亦持有相同看法。八、其他 紫绀、大汗淋漓、疼痛不止等总结把上述表现合并到表 1.称危重病指征表4. 危重病指征1. 气道：气道阻塞；鼾声；喉鸣音2. 呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸减慢（6次/分）；端坐呼吸；氧饱和度90% ； 不能说话；紫绀；哮鸣音 *3. 循环：血压9

12、0mmHg,;心率130次/分；胸痛伴背痛；心脏明显扩大；4. 消化：腹胀；上腹痛；黄疸；腹痛伴背痛；5. 泌尿：少尿或无尿；6. 血液：三系减少；瘀斑；出血不凝；针眼出血；7. 神经：意识下降；意识混乱（烦躁）；反复抽搐；其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救； *哮鸣音：如非哮喘病人突然出现哮鸣音高度怀疑急性左心衰竭；产科亦经常有发热病人， 问题是及早鉴别是感冒还是非感冒发热，如出现寒战；体温40 C;持续3天以上，则可排除感冒，及早按感染病因治疗。休克的新概念关键概念休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。 碱基缺失更负于-4mmol/L和血清乳酸浓度4mmol

13、/L提示广泛低灌注，应考虑休克。尿量是生命器官灌注的可靠指征如病人心动过速、碱缺乏加重、少尿，则应诊断休克本段是笔者从国外最新专著摘录而成的，未经临床验证，但很早看见文献称，如血压下降再诊断休克已为时晚了。但由于可操作性指标很少，故未执笔成章。近来收集一些有关低灌注指标，供通道参考。所谓“新概念”是笔者的称呼，是指不依据血压诊断休克，而是依 据低灌注诊断休克， 希望能提前重视，提前处理。近日我科抢救一位急性心肌梗死病人证实 了这个概念。本节重点讲失血性休克与过敏性休克。作为本次培训的补充资料。失血性休克首先，任何原因的低灌注均可激发炎症反应，是各种休克的基本机制。炎症反应可致 各器官功能衰竭。

14、确定产科大出血子宫切除时机，是否能参考低灌注指标。供大家参考。【临床特点】一、失血的生理反应当血容量丢失后，机体产生一系列代偿反应。首先心率增快和心肌收缩增强，而后再外周血管收缩（皮肤、骨骼肌及内脏），以保证血流供给生命器官。当失血量达1/3时，血压才下降。所以，诊断休克不能以收缩压为标准，这样会延迟诊断。有关单纯失血、失血性低 灌注及失血性休克的诊断标准（见下）。失血时一般心率首先增快，但如服用B受体阻滞剂病人，不管休克严重到何种程度，心率均不增快。腹腔或盆腔出血可刺激迷走神经，心率亦可不增快。二、单纯失血、失血性低灌注及失血性休克鉴别单纯失血有出血，但心率100次/分，呼吸、血压及碱缺乏均

15、正常。失血伴低灌注有出血，伴碱缺乏-5mmol/L或脉搏持续100次/分失血性休克有出血，至少符合表 5中4项。表5.诊断休克的经验标准1. 重病容或意识改变2. 心率100次/分3. 呼吸 22 次/分或 PaCO232mmHg4. 动脉血碱缺乏 -5mmol/L 或乳酸4mmol/L5. 尿量 0.5ml/kg/hr6. 动脉低血压20分钟不管何种休克，符合上述4项可诊断休克。三、美国外科学院的高级创伤生命支持课程的出血分类用于指导估计失血量和判断治疗。但临床上并非可绝然区分的。应积极治疗，根据治疗反应调整措施，不要拘泥于分级上。I级（失血015%）无合并症，仅轻度心率增快；无血压、脉压及呼吸变化；如 失血约10%，毛细血管充盈延迟 3秒钟以上。H级（失血1530%）心率增快（100分/次）、呼吸加速、脉压下降、皮肤湿冷、 毛细血管充盈延迟、轻度焦虑。川级