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消防技术服务机构资质申请表（样式）申请单位（印章）： 填表日期：2014年9月10日单位名称哈尔滨市振华灭火器维修厂法定代表人苏军地址哈尔滨市香坊区红旗大街126号场 所建筑面积100平方米注册资本（万元）30联 系 人李江联系电话13302346666申请消防技术服务机构类型和资质等级R消防设施维护保养检测 一级 二级 三级 临时一级消防安全评估 一级 二级 临时一级从业人员基本情况注册消防工程师人数1人一级注册消防工程师人数 0人取得消防行业特有工种职业资格人数人其中:中级 人 高级 人灭火器维修技能人员 5人申请消防技术服务机构资质，应同时提交下列材料：R1.营业执照等法人合法身份证明文件；R2.法人章程，法定代表人身份证；R3.从业人员名录及其身份证、注册消防工程师资格证书及其社会保险证明、消防行业特有工种职业资格证书、劳动合同；R4.验资证明，场所权属证明，主要仪器、设备、设施清单；R5.有关质量管理文件；6.申请一级资质的，还应提交二级资质证书和申请之日前三年内承担的消防技术服务项目目录；7.申请临时一级资质的，还应提交已从事消防技术服务活动三年以上的有效证明文件；8.法律、行政法规规定的其他材料。其他需要说明的情况：1.申请临时三级资质。2.表中，注册消防工程师指经黑龙江省公安消防总队按照注册消防工程师考试报名条件审查合格人员。
