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1、如何阅读医学判断的实质关键词：论文的实质对“垃圾论文的认识当学生们了解到某些甚至可能是大多数发表的论文应当扔进垃圾箱，肯定不能用于指导临床实践时1，他们通常感到很惊讶。本文第一个框图内列出了论文被有审稿程序的杂志退稿的某些常见原因。目前医学杂志上发表的论文大多数都或多或少按标准的IMRAD格式撰写：即前言作者为什么决定进行这项研究、方法作者如何进行这项研究，怎样分析所得到的结果、结果作者发现了什么及讨论得到的结果有什么意义。如果你要判断一篇论文是否值得阅读，你应该审查这篇论文方法学局部的科研设计，而不是审查该研究假设的重要性、研究结果的可能影响或讨论的深入程度。严格评价许多循证医学的教科书2-
2、6和JAMA杂志上发表的Sackett及其同事撰写的医学文献使用指南7-21，都详细介绍过对科研方法的质量进行评价严格评价的方法。如果你是一名有经验的杂志读者，这些作者提供的结构式审查单绝大局部具有自明性。如果你不是这样，那么请试着答复以下根本的问题。问题1：为什么进行这项研究，作者阐述了什么临床问题？一篇科研论文的前言局部应当简明扼要地说明这项研究的背景。例如，“Grommet插入术对儿童是一种常用的操作，因而有人认为并非所有的手术在临床上都有必要。在这个说明之后应该接着对已发表的文献做一简要的回忆。作者应在文章的前言中明确说明要进行检验的假设，否那么应该在方法学局部明确说明。如果假设是以否
3、认的方式表示的，如“在最大剂量的碘酰脲治疗中参加二甲双胍不能提高对型糖尿病的控制，那么被称为无效假设。当一项研究的作者开始进行研究时，他们很少真的相信他们的无效假设。作为普通人，他们通常开始去揭示所研究的两个方面之间的差异。但科学家采用的方式是，“让我们假设没有差异，然后努力去否认这个理论。如果你遵循KarlPopper的教导，这种假设-推导的方法建立无效假设，然后进行检验是科研方法的最根本的要素22。问题2：进行的是什么类型的研究？首先，确定这篇论文是描述一项原始研究，还是一项第二手或综合性研究。原始研究报道第一手的研究资料，而第二手研究是对第一手研究进行汇总并从中得出结论。医学杂志所发表的
4、绝大多数研究为原始研究，通常可分别归入以下3类：实验：在实验中,实验措施是在模拟和控制的环境中在动物或志愿者身上进行；临床试验：在临床试验中，首先对一组病人给予干预措施，例如药物治疗，然后对这组病人进行随访，观察他们发生了什么情况；调查：在调查中，研究人员在一组病人、医务工作者或其他某些人群样本中进行某些检测。本文第2个方框显示了用于描述研究设计的一些常用术语。第二手研究包括：综述，可以分为：非系统性综述：总结原始研究；系统性综述：按一种预先确定的严格的方法对原始研究进行总结；汇总分析：对一个以上的研究的数据资料进行综合指南：从原始研究中得出临床医生应如何操作的结论。决策分析：应用原始研究的结
5、果建立概率的树状结构，供医务工作者和病人对临床治疗作选择24-26。经济分析：应用原始研究的结果确定某一项治疗措施对资源的应用是否合理。问题3：科研设计是否适合于这项研究？对这个问题最正确的阐述方法是考虑这项研究涉及到哪个大概的科研领域。绝大多数研究都是有关下面方框中的一个或多个大概的领域。在随机对照临床试验中，参加者是按照一种程序类似于投掷硬币被随机分配到干预组如药物或另一组如抚慰剂治疗或另一种不同的药物。两组都被随访一个特定的时期，并按开始时所确定的研究结果死亡、心脏病发作、血清胆固醇水平等进行分析。一般而言，除了治疗措施外，两组都是相同的。因此，从理论上说，研究结果的任何差异都归因于治疗
6、措施。有一些比拟治疗组和对照组的临床试验并非随机试验。随机分配在这些试验中或许是不可能、不现实的或是不道德的例如，比拟婴儿在家中出生和医院中出生的结果。更常见的是，缺乏经验的研究者比拟一组如病房A中的病人和另一组如病房B中的病人。应用这样的设计，根本不可能在统计学的水平上对两组间进行合理的比拟。答复诸如以下问题应该用随机对照临床试验：对某一特定的疾病，所研究的这种药物是否比抚慰剂或另一种药物效果好？对某一特定的疾病，宣传页是否比口头建议能更好地帮助病人对治疗方法作出明智的选择。但应该记住，随机试验有一些缺点见框图27。还应该记住，随机试验的结果在适用性方面有所限制，这是因为排除标准确定哪些病人不应该进入研究的原那么的偏倚；纳入标准的偏倚从不能代表这种疾病的某一人群中选择研究对象；拒绝给予某些组群的病人知情同意的时机以便纳入该研究28；仅仅分析预先确定的“客观的终点结果，而可能排除了干预措施质量的重要方面；以及发表偏倚选择性发表阳性结果的研究论文29。目前，医学杂志报道随机对照临床试验有一个推荐格式30，如果你在撰写这方面的论文，应该尽力遵循它的要求。
