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1、临床医学概论（儿科重点）第一节概述一、各年龄分期1、胎儿期 从受精卵形成到胎儿出生为止，共40周.（胚胎期：怀胎最初8周。胎儿期:第9周出生.足月儿：胎龄满37周后的小儿。）2、新生儿期自胎儿娩出脐带结扎至满28天为止的4周。（按年龄划分，此期包含在婴儿期内）围生期：胎龄满28周（体重=1000g）至7足天.围产期从孕满28周到生后1周.发病率高，死亡率高;产伤、先天畸形、感染、环境适应.3、婴儿期 从出生到满1周岁以前。生长极其迅速，营养需求量高。易消化不良、佝偻病、贫血、感染、惊厥预防接种4、幼儿期 1周岁以后至满3周岁之前。 （运动幼儿）体格生长发育减慢;断乳、添加辅食、营养需求高;智能
2、发育加速，社会交流扩大；自我保护力弱，意外伤害多。5、学龄前期3周岁以后（第4年）至67岁入小学前.体格发育稳步增长；动作，语言能力提高；意外伤害多；免疫反应疾病多；可塑性强（交流儿童）6、学龄期 从入小学（67岁）至（1214岁进入）青春期为止。智能发育快，社会适应性较强;淋巴系统发育快；换牙.保持坐、立姿，护牙、护眼、减负。家校沟通，全面 发展.7、青春期从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止增长的时期.一般从10岁20岁。女孩：1112岁到1718岁；男孩：从1314岁到1820岁。二、儿童发育的一般规律1、生长发育是一个连续的过程，但各年龄期非等速进行.2、各系统器官发育不平衡
3、，神经系统发育较早，生殖系统发育较晚，淋巴系统则先快后回缩.3、生长发育具有一定规律，遵循从上而下，由近而远，由粗到精细，由简单到复杂，由低级到高级的规律。4、具有个体差异，因遗传，性别，环境影响，具有较大的个体差异。【如出生后运动发育的规律是:先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（从上到下）；从臂到手，从腿到脚的活动（从近到远）；从全掌抓握到手指拾取（从粗到细）；先画直线后画圈、图形（简单到复杂）；先会看、听、感觉事物，认识事物，发展到有记忆、思维、分析、判断（低级到高级）】三、 正常生理变化（生长高峰期：6月； 6月1岁； 青春期）1、头围：出生3334 cm，1岁时46cm, 2岁时48cm，
4、5岁时50cm，15岁时5458岁。出生1岁2岁头围344648胸围324650头围与胸围的比较:出生时头围大于胸围，2岁胸围大于头围。各年龄段小儿呼吸脉搏：呼吸脉搏比值新生儿40501201401： 31岁30401101301:31： 413岁25301001201： 31： 447岁2025801001： 4814 岁182070901:43、血压：收缩压=年龄X2 + 80 （mhg）舒张压=收缩压的2/34、乳牙：410个月出牙，20颗乳牙，2。5岁完成，2岁时牙齿数二年龄（日）-（46）恒牙全部出齐共32个，上下颌各16个；78岁换牙.5、身长：出生时平均50cm，生后前半年平均每
5、月长2O 5cm，后半年每月长15cm，1周岁75cm，2岁85cm2岁后身长=（年龄X5） +75 （cm），凡身长超过计算结果10%或低于10%的，皆属不正常.6、体重：体重（kg）=年龄X2+8 （kg） ; 1岁时10kg。生后前半年=出生体重+月龄X0。6 （kg）； 后半年=出生体重+0。6X6+ （月龄-6） X0。6 （kg）7、头颅骨发育一颅骨缝:34个月闭合，前囟：11.5岁闭合，后囟：68星期闭合第二节婴儿喂养一、母乳喂养的优点（1）降低婴儿死亡率及患病率：减少消化道感染或呼吸道感染机会（2）减少营养不良的危险性：营养素及比例合理、免疫因子较多、不易污染和过敏。（3）经济
6、、方便、省时省力、温度适宜（4）增进母婴感情（5）其他促进胎粪排出，降低胆红素的肠肝循环，有利于减轻新生儿的黄疸程度;减少母亲患乳腺癌和卵 巢癌的可能性。二、母乳与牛奶的区别成份（100g）母乳牛乳蛋白质（g）0。93。3酪蛋白0.42.7白蛋白0.40。4不饱和脂肪酸（% ）82乳糖（g）74。8矿物质（mg）200800钙34117磷1592免疫成分丰富缺乏母乳与牛乳成分的比较：母乳钙磷比例合适，免疫成分丰富,不饱和脂肪酸、乳糖多于牛乳；蛋白质、酪蛋 白、矿物质少于牛乳。白蛋白两者相等。二、添加辅食的内容和顺序（1）目的：补充乳类营养素的不足；为断奶作准备；培养良好的习惯。（2）时间:一般
7、46个月龄应逐步添加辅食，过早或延迟都不好（2月果汁；4月蛋黄；35月营养米粉）（3）原则：供给足够的能量和优质蛋白.蛋白质：脂肪：碳水化合物=1： 1.2:4 食物宜细、软、烂、碎每日三餐二点忌食花生瓜子等小儿辅食添加原则：由少到多，如先每日广2S匙，至婴儿会咽不吐、习惯味道后逐渐增加量；由稀到稠， 如开始稀粥，再增稠到软饭；由细到粗，如先从菜汤到菜泥，乳牙萌出后可试食碎菜；由一种到多种，应习 惯一种食物后再加另一种，不能同时添加几种；应在婴儿健康、消化功能正常时逐步添加。第三节新生儿与新生儿疾病概述（儿科死亡率最高时期）一、新生儿分类（一）根据胎龄分类1. 足月儿：胎龄满37周至未满42足
8、周（260293日）的新生儿.2 .早产儿:胎龄满26周至不满37足周（192 259天）的新生儿，也称未成熟儿。其中第37周的早儿因成熟度已接近足月儿，故又称为过渡足月3. 过期产儿：胎龄满42周（294天）以上的新生儿。其中不少是由于宫内发育迟缓引起，羊水被胎粪污染，新生儿瘦小，皮肤有皱纹，称为过熟儿.（二）根据体重分类1. 正常出生体重（NBW）:指出生体重在25004000g之间新生儿。2. 低出生体重儿（LBW ）：指出生1小时内体重不足2500g的新生儿。体重不足1500g者又称极低体重儿（VLBW ）.不足1000g者称超低出生体重儿（VVLBW）或微小儿.3. 巨大儿:指出生体
9、重超过4000g者.（三）根据体重与胎龄的关系分类1. 小于胎龄儿（SGA ）:指出生体重在同胎龄平均体重第10百分位以下的新生儿。我国将胎龄已足月，但体重在2500g以下者称为足月小样儿。2. 适于胎龄儿（AGA ）:指出生体重在同胎龄平均体重第1090百分位的新生儿。3. 大于胎龄儿（LGA ）:指出生体重在同胎龄平均体重第90百分位以上的新生儿。（四）根据出生后周龄分类1. 早期新生儿：指出生后l周，围生期以内的新生儿.新生儿处于适应子宫外环境阶段，发病率和死亡率高。2. 晚期新生儿： 指出生后24周的新生儿.已初步适应外界环境，但发育尚不成熟.（五）高危新生儿一一指已经发生或可能发生危
10、重疾病而需要特殊监护的新生高危儿因素包括：1. 孕母因素：孕妇有糖尿病史、妊娠高血压病史，前置胎盘、早剥既往有死胎、流产病史等。2. 分娩因素：各种难产、手术产，分娩过程中使用镇静剂、止痛药物史等。3. 新生儿因素:出生时Apgar评分小于7分,脐绕颈、早产儿、巨大儿、低体重儿、各种先天疾病和畸形等。二、新生儿窒息的症状表现：（1）胎儿娩出后面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白口唇暗紫（2）呼吸浅表不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸（3）心跳规则心率80-120次/分钟或心跳不规则心率80次/分钟且弱（4）对外界刺激有反应肌肉张力好或对外界刺激无反应肌肉张力松驰（5）喉反射存在或消失诊断依据：Apg
11、ar评分1. 新生儿面部与全身皮肤青紫；2.呼吸浅表或不规律；3.对外界刺激有反应肌肉张力好；4. 喉反射存在；5.心跳规则强而有力心率80120次/分。 轻度窒息Apgar评分4-7分。1、皮肤苍白口唇暗紫；2、无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；3、.对外界刺激无反应肌肉张力松驰；4、喉反射消失；5、.心跳不规则心率（80次/分）且弱。 重度窒息Apgar评分0-3分三、新生儿Apgar评分法：用以判断有无新生儿窒息及窒息严重程度，是出生后一分钟内的心率、呼吸、 肌张力、喉反射、肤色，共5项体征为依据，每项0-2分，满分10分，8-10分为正常新生儿.47分为轻 度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸
12、氧、用药等措施才能恢复；0-3分缺氧严重为重度窒息，需紧急抢救， 在出生后5分钟、10分钟再次评分。一分钟的评分反映在宫内的情况，是出生当时的情况，5分钟及以后的 评分反映复苏效果。Apgar评分以呼吸为基础，肤色最灵敏，临床恶化顺序为:肤色f呼吸f肌张力f反射f心率。体征出生后一分钟内分钟二评分钟三评0分1分2分肤色青紫或苍白躯干红四肢紫全身红呼吸无浅表哭声弱佳哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻无反应有些动作反应好心率/分0分100总分第四节新生儿缺氧缺血性脑病一、HIE病因（1）孕母因素:孕母患全身性疾病，产科疾病，年龄过大过小，多胎妊娠吸烟吸毒等.如糖尿病、重度贫 血、妊
13、高症。（2）分娩因素：脐带原因，手术产，药物影响，胎位不正。（3）胎儿因素:早产儿，过大过小，先天畸形，羊水或胎粪吸入（呼吸道阻塞），宫内感染（神经系统损伤） 等.（4）新生儿因素:，肺炎，心血管疾病.二、 HIE临床表现根据病情可分为轻、中、重三度：1、轻度：兴奋、易激惹，肌张力正常或稍增强，无惊厥或偶有小抽动，拥抱反射稍活跃。吸吮反射正常，前囟张力正常，症状多在23天内消失，预后良好，很少有神经系统后遗症。2、中度：以抑制症状为主。肌张力与拥抱反射，吸吮反射均减弱,常有颅内压增高和惊厥发生，症状持续7 天左右消失.少数患儿症状持续时间较长，可有后遗症。3、重度：以昏迷、频繁惊厥和脑干症状表
14、现为主，多于1周内死亡，预后差。存活者常有神经系统后遗症， 如脑性瘫痪、智能落后、癫痫、听视力障碍等。三、HIE的诊断依据（1）窒息史：宫内窘迫、产时产后缺氧。（2）神经系统表现：基本表现一意识障碍、肌张力松弛、原始反射消失。严重表现一惊厥、前囟张力f、中枢性呼衰、瞳孔改变（3）辅助检查：头颅超声检查：水肿，实质病变，脑室，脑血流速度及指数等。 头颅CT：直值20hu为低密度 头颅MRI：可判断矢状旁区丘脑、基底节梗死等 头颅MRS:可检测高能磷酸代谢物的相对浓度，便于判断预后 脑电图：判断病情轻重、预后及对惊厥的鉴定 血清CPKBB测定：最好生后24小时内采血 血气、血糖等一一鉴别诊断：新生儿颅内出血、低血钙、低血糖等。四、HIE的治疗原则一早治、分阶段、综合措施、足够疗程、信心措施-一支持疗法、控制惊厥、脑水肿的治疗、纠正低血压，恢复脑血管灌流量、改进 脑细胞代谢。1、生后3天内：稳定内环境，控制神经症状。三项支持疗法:血气、血循环 血糖（通风、保持酸碱平衡；维持足够血流灌注；维持血糖在正常高限。）三项对症处理：控制惊厥（苯巴比妥钠、安定）：降颅压（地塞米松、速尿、甘露醇），治疗脑水肿； 消除脑干症状：用纳络酮指征；促神
