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1、有关加拿大墨西哥医疗保险制度的考察汇报 2021年8月29日至9月9日，中国医疗保险分会考察团一行11人赴加拿大、墨西哥两国考察。考察团组员包含医疗保险分会、部医疗保险司、部社保中心、国家发改委价格监督检验司、卫生部医政司和江苏、湖南、广东、上海4省市医疗保险经办机构负责同志。百特投资有限企业对这次考察活动提供了支持。在加拿大考察期间，魁北克省药品保险企业相关责任人介绍了该省医疗保险体制的情况，安大略省卫生部官员介绍了卫生服务体系和慢性肾病项目及基金管理措施，参观了安大略省医院腹透/血透中心；在墨西哥考察期间，墨西哥社会保险局和卫生部官员分别介绍了该国医疗保险情况，参观了社会保险局下属医院的肾
2、病透析中心，听取了百特企业卫生经济教授对各国肾病透析诊疗情况的概述和分析。这次考察活动的特点是公务活动内容多，时间紧，考察内容和医疗保险分会肾病透析研究课题结合紧密，针对性强，因此收获较大。下面将考察情况概要汇报以下：一、加拿大医疗保险的相关情况加拿大的医疗保险制度加拿大是一个联邦制国家，全国划分为10个省和两个地域，面积为998万平方公里，人口3200万。加拿大医疗保险制度始建于1962年，1971年全方面实施。1984年，联邦政府经过国家立法，出台了卫生保健法案，要求了医疗保险的五项基础标准：一是统一性，即全部省和地域必需建立医疗保险制度，包含全部必须医疗服务；二是广泛性，即覆盖全体国民；
3、三是可及性，即人人平等，不论贫富差距、健康情况，全部国民全部享受相同的服务项目和条件，不论是在政府办的医院，还是在私人诊所。四是方便性，即国民在我国任何省或地域看病，全部一样被接纳并不用付费；五是公共管理，即政府统一管理，并向医疗机构支付费用，管理成本因单一支付而降低。加拿大医疗保险运作模式为：国家立法，两级出资，省级管理。联邦政府负责制订卫生保健法案及医疗保险制度的立法，并发挥监督作用。各省的医疗保险资金关键于联邦政府拨款和省政府财政预算。多年来，联邦政府拨款占医疗卫生费用的百分比逐步降低，而各省政府财政预算比重逐步升高。各省和地域政府在国家“五项基础标准”的指导下，独立组织、管理、运行省内
4、医疗保险计划。加拿大医疗保险制度关键筹资路径是联邦政府、省政府和投保者本人，但以联邦政府和省政府投入为主。加拿大医疗保险资金的关键是政府税收。联邦政府的财政支持是卫生事业和医疗保险制度实施的有力确保。伴随联邦政府投入百分比的下降，各省筹集医疗保险服务资金的负担有所加重。加拿大大多数雇主为雇员购置补充医疗保险，作为雇员的一个福利。加拿大医疗卫生开支约占各省全部计划项目开支的1/3。医疗卫生总开支的68左右由各级政府负担，其他的于私营保险企业、雇主提供的医疗福利，或直接由就医者支付。各省或地域实际上对医疗卫生开支拥有很大的管理权。伴随省政府将计划和实施医疗保险服务的很多职权下放给地方主管部门，医院
5、的年度开支还需和这些部门协商确定。在大多数情况下，相关扩充和增加医疗保险项目及设施的提议必需经过地方和省政府主管部门审批方可实施。购置昂贵的高科技医疗设备和向地方政府发放这些设备等事宜，也需经过相关部门事先同意，以确保医疗设备能够得到充足利用。另外，各省政府还负责和该省的医疗协会进行谈判协商，依据医疗费和设备使用费的增加情况，在不超出多种高限额的前提下，确定对医生的赔偿金。魁北克省医疗保险相关情况魁北克省医疗保险总企业成立于1970年，药品保险企业成立于1997年，隶属于省医疗保险总企业。药品保险企业的职责包含：一是保障每位居民拥有基础药品保险；二是使大家公平地享受和分担费用；三是探索用系统方
6、法处理药品市场费用增加问题；四是提升药品诊疗效果的最大化，更有效地使用药品。药品保险体制是由政府和私立两方面混合运行的体制。由政府负责的人群：一是没有工作收入和低收入群体；二是65岁以上的持有绿卡者；三是低于65岁，没有享受政府救助而且未买私人保险的人。而有工作收入的人，包含政府公务员在内，则全部要购私人保险，私人保险企业往往能够提供更加好的待遇，但缴费水平相对也比较高。魁北克省共有750万人口，约有320万人参与政府负责的医疗保险计划，每十二个月最高缴费额为每人521加元，生活困难者能够分文不缴。其他有工作的人加入私人保险计划。儿女随父母加入对应的保险计划，加入政府共公医疗保险计划的低于18
7、周岁的儿女，则可无偿享受医疗保险待遇。在加拿大药品市场上，共有2万多个药品流通，能列入政府公共医疗保险计划报销目录的只有5000多个。这个目录每十二个月更新。药品要进入市场首先要由国家健康中心同意，尔后由专门委员会依据7个关键工业化国家的平均价格水平定出该药品的参考价格，各省的卫生部门再依此和药品生产商确定最低价格。这么全部的药品价格政府全部管理起来了，而且各省之间药价也相差不多。在加拿大，全部的药店全部和政府的医疗保险经办机构联网。居民凭医疗保险卡去药店买药，只付自己应付部分，结算过程只需几秒钟即可。假如忘记了自己的医保卡号，能够个人先付费然后再去药品保险企业报销。90%的私人保险企业也全部
8、采取这种结算方法。安大略省医疗服务和肾病诊疗情况安大略省现在有154家医院，床位万张； 2300多名医生，80000多名护士。每个医院全部要和政府签署协议。医院的资金85于政府，15是停车、餐饮的收入。今年的医疗总费用为145亿加元。因为新药的不停应用，药品费用增加达14。面正确挑战一是人口老龄化，老年人占总人口的13，50的医疗费用于老年人；二是医师、护士缺乏，关键原因是医疗教育和需要不能同时。安大略省肾功效患者的发病率为150人/100万人，每十二个月增加约8，以65岁以上的人群最多。原发病关键是糖尿病，死亡率为15，前期诊疗关键是透析，后期很好的措施是肾移植。器官捐献者比较稳定，关键是亲
9、属。加拿大有专门的机构负责搜集器官捐献者资料。据安大略省医院血透/腹透中心教授介绍，该省慢性肾病患者有47是由糖尿病发展而来。该透析中心配置有心血管教授，由肾科护士组织和管理透析项目并进行健康教育，让病人充足了解相关医学知识和诊疗计划。经过教育和采取必须的方法，尽可能争取延迟进行血透、腹透。腹透病人通常先到医院培训，然后在家透析，一样由医师和护士提供良好服务。政府要求居家透析率达成25。血透中心设计了数据库，具体统计了病人的信息资料。二、墨西哥医疗保险的相关情况墨西哥的医疗保险制度墨西哥在北美洲南部，拉丁美洲西北端，面积1,964,375平方公里，人口1亿400万，分为31个州和1个联邦区。墨
10、西哥的医疗保障的制度安排覆盖到全体公民，一部分人被社会保障体系覆盖，一部分被公共卫生计划覆盖。墨西哥有4个医疗保障机构，全部提供对应的医疗服务。这4个机构中最关键的是墨西哥社会保险局，关键覆盖私营部门和各州的政府公务员，和少许自主参与者；国家公务员社会保障和福利局关键覆盖联邦政府公务员；公共卫生计划由卫生部负责，向没有被社会保障体系覆盖的人群提供服务；石油部门有自己单独的医疗保障体系。这4个体系各自拥有自己管理的医疗机构。国家社会保险局负责的医疗保障体系覆盖总人口近二分之一，其它人的医疗服务则由联邦政府、州和市政府的公共医疗计划负责。墨西哥政府每十二个月用于医疗保障费用支出162亿美元，占GD
11、P的%，人均157美元。墨西哥的医疗机构分三级：一级为一般医院，关键负责门诊诊疗；二级医院为综合医院，可接收住院诊疗，三级医院为专科医院，等级最高，医疗费用也最高。医院医生的工资是固定的，和为多少病人提供医疗服务没有直接联络。截至2021年，墨西哥共有医疗服务机构19107个，其中包含医院997家和诊所18110个。共有床位137389张和医生140629人。90的医疗服务机构在城市。关键医疗部门以下：卫生部：有医疗服务机构10493个，其中包含医院405家和诊所10088个，床位31252张和医生50309人。社会保险局：有医疗服务机构5393个，其中包含医院326家和诊所5067个，床位3
12、0306张和医生56305人。国家公务员社会保障和服务局：有医疗服务机构1232个，其中包含医院100家和诊所1132个，床位6746张和医生17309人。石油企业医疗系统：有医疗服务机构219个，其中包含医院23家和诊所196个，床位954张和医生2355人。墨西哥社会保险局和卫生部的医疗保障管理运行模式以下：1、社会保险局墨西哥社保局系统共有40万工作人员，全部是公务员身份，关键管理医疗、养老、工伤保险。相关法律法规由卫生部制订，社保局负责详细经办。社保局局长由总统直接任命。社保局管理全国4600万人的医疗保险，参保职员及其家眷和退休人员全部在保障范围之内，另有20万儿童，同时还为偏僻地域
13、的1200万人送医送药。社保局另外还负责为2021万退休人员发放养老金。社保局支付社会保险资金的：一是联邦政府税收，二是雇主缴费，三是职员个人缴费。公务员保险的资金来自于政府和雇主，公务员个人不缴费。社保局每十二个月收缴的养老、医疗、工伤保险基金合计120亿美元。目前面临的问题关键有：一是老龄化问题严重。1943年社保局成立时人均寿命55岁，现在男为75岁，女为78岁。二是疾病谱改变。原来关键为传染病，现在关键是慢性病，患高血压、心脏病、糖尿病的人数不停增加，人均医疗费用上升较快。三是社会就业结构改变。因为实施男女地位平等的制度，绝大部分有劳动能力的女性参与了工作，需要参与医疗保险的人数对应增
14、加。四是实际退休年纪提前。国家要求退休年纪为65岁。因为退休后养老金替换率最高可达130%，因此很多人提前退休。退休年纪实际平均为53岁，有的人48岁就退休了。五是覆盖范围越来越广，覆盖人数越来越多。7年前仅覆盖8万儿童，现在有20万儿童参与。社保局管理的一级医院关键提供门诊诊疗，全国每十二个月有1200万病人。社保局直接管的二级医院223家，三级医院40家。2021年选择了1200个家庭医院，所管理的病人占85%。现在90%是电子处方病历。医院所用的仪器、药品全部由社保局统一采购，有17000个我国外厂家向社保局供货。我们参观的由社保局管理的一家医院是拉美最大的三级医院，全国参与社保局系统负
15、责的医疗保障的病人全部能够前来就诊。这家医院有600个病床，另有300个不固定的床位，有6个急诊室，8个手术室，每个月急诊9000人、专诊25000人次，每个月手术22002500人次，每个月肾脏移植100120人次。现有4400个职员，有600个专科医生，300个实习医生，1700个护士，还有400个试验室工作人员。全国近47%的人参与了社保局负责的医疗保险，其中6个人中有一个是职员，其它全部是家眷。社保局医院每十二个月初拿到本年度的预算，年底做下一年的预算，每十二个月60%的预算全部放在儿科。院长是由社保局任命的。不论病人多少，医生的工资是固定的。医生包含院长8小时外还能够去私营医院当兼职
16、医生。医院和社保局是实时联网的，一级、二级、三级医院实施转诊制度，转诊病人占90%以上，其它是急诊人员。2、卫生部墨西哥联邦卫生部负责卫生预防和社会卫生事务、为穷人提供医疗保障、对直属的医院实施人事、药品和医疗技术管理等。联邦政府卫生部含有立法权，全部有关医疗服务机构的要求全部是卫生部制订的。卫生部的年度预算只有社保局的20%。另外，墨西哥还设有社会卫生委员会，由卫生部、社保局和私人医院代表组成，关键是制订各类病种的诊疗方案和医保药品目录等。在墨西哥，没有雇主的、没有工作的城市居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务。联邦卫生部经过各州卫生部门为没有任何保险的穷人提供医疗保险服务。卫生部有一级、二级、三级医院，医生还能够开私人诊所。2021年以前
