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工伤死亡劳动仲裁申请书工伤死亡劳动仲裁申请书 申请人:_*,汉族,19_年_月_日出生,住*,身份证号:_*。被申请人:_市_*公司,住所地*,联系电话:_*法定代表人:_*仲裁请求:_请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计:_*元事实和理由:_申请人*医治无效死亡。综上,被申请人严重违反劳动法等相关法律规定,没有为李_办理社会保险,严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益,特依据劳动仲裁调解法相关规定诉之贵委,恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。此致_市_区劳动仲裁委员会申请人:_二0_年_月_日给付清单。 1、医药费:_元 2、丧葬费:_元 3、抚恤金:_元 4、遗属生活补助费:_元 5、养老保险:_元 6、公积金:_元合计:_元 2 / 2