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工伤死亡劳动仲裁申请书工伤死亡劳动仲裁申请书 申请人：_*，汉族，19_年_月_日出生，住*，身份证号：_*。被申请人：_市_*公司，住所地*，联系电话：_*法定代表人：_*仲裁请求：_请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：_*元事实和理由：_申请人*医治无效死亡。综上，被申请人严重违反劳动法等相关法律规定，没有为李_办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据劳动仲裁调解法相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。此致_市_区劳动仲裁委员会申请人：_二0_年_月_日给付清单。 1、医药费：_元 2、丧葬费：_元 3、抚恤金：_元 4、遗属生活补助费：_元 5、养老保险：_元 6、公积金：_元合计：_元 2 / 2
