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1、威远同心医院2014年医院感染管理年度总结随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位，医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。为了“二级乙等医院创建的工作的顺利通过”，也为了医院的长期发展，医院感染管理科在医院领导的重视和关心下成立了，从组织到落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化，并持续改进，现将本年度医院内感染管理控制工作总结如下：一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。三级医院感染管理组织体系：医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染监控小组组成。医院成立了医院感染管理科，下设了办公室，并
2、有1名专职管理人员，负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。调整了医院感染管理委员会，院长担任主任委员，成员主要由医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、医技科室、药剂科、后勤管理部门级其他有关部门的主要负责人组成，是医院感染管理的最高决策组织。成立了科室医院感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师、监控护士组成，负责本科室医院感染管理的各项工作。二、制定、完善医院感染管理各项规章制度。根据相关的法律、法规、规范，制定、下发了医院感染管理相关制度，内容包括：工作职责、工作制度、重点部门及重点部位的医院感染预防与控制、工作流程、消毒隔离操作规范等。三、加强对全体医务人员医院感染预防、控制知
3、识的教育培训，加强医院感染专业队伍的建设。医院感染的预防、控制贯穿于医疗、护理活动的整个过程，需要广大医务人员及医院感染管理专业人员时刻保持医院感染的防控意识。因此，开展对全员的医院感染预防、控制知识培训至关重要。首先要制定培训计划，并按计划进行培训，整年度的培训包括了：1月份：职工职业暴露的预防与处理学习及医疗废物的管理。2月份：院感应知应会培训、传染病防治知识和技能培训。3月份：针对手术科室的外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、院内感染诊断标准的学习。4月份：预防与控制艾滋病的宣传教育学习以及再次学习职工职业暴露的报告程序。5月份：医务人员职业暴露预防及处理知识培训。6月份：医院感
4、染知识-2012年版医院消毒技术规范。8月份：传染病防治法及传染病报告管理规范培训。10月份：手卫生及医务人员职业暴露预防处理培训。通过对全员的培训，使他们了解到院感知识无处不在，将我院的院感工作做得更好。四、严格医务人员执行手卫生。医院制定了医务人员手卫生制度，并下发培训了医务人员手卫生规范并组织对全员的培训，通过培训使全员能够了解到手卫生的重要性及如何执行手卫生。最终进行了理论与操作的考核，对于考核部合格者将再次进行培训，直到考核合格。五、对医院清洁、消毒。灭菌等工作进行督导。制定了对相关重点部门、重点部位的消毒隔离工作制度，并委托县疾控中心每季度对我院进行环境、卫生、消毒监测，其结果均合
5、格。这些监测结果显示我院有效的预防和控制了外源性医院感染。六、对各方面的治疗控制及相关感染监测1、为切实抓好重点部门、重点部位、重点环节院感的管理，特别是手术室、产房、检验科等重点部门的院感管理工作，制定了相应的感染控制措施并每月进行督导，防止医院内感染的暴发。2、院感科每月按照各科室的医院感染考核标准进行考核，并制定了相应的奖惩制度，每月汇总将存在的问题及时反馈科室以便整改。3、我院将细菌培养做到了从无到有，今年总共有205份标本培养，其中包括了：血培养134份，痰培养33份，尿培养35份，穿刺液培养3份；这些标本中共检测出7份耐药标本，检出率是3.41%。4、建立了对院感病例及传染病的监测
6、报告制度。1) 出现院感病例时，临床科室及时上报院感科，院感科收集资料并查看患者是否属于院内感染，最后将所有结果统计。截止12月底共上报 28 例医院感染病例，无医院感染暴发、流行事件发生。2) 对于传染病患者，无论是哪个科室一经发现立即电话上报院感科，并及时填写传染病报告卡，院感科根据报告卡24小时之内上报县疾控中心，由疾控中心代为网络直报。截止12月底共上报法定传染病 22 例，其全部为乙类。3) 对全年的住院病例均由抗生素使用情况的调查。综合调查结果看出我院抗生素的使用率仍然偏高，特别是手术患者术后抗生素的使用情况。有的使用是不符合标准的。 4) 我科及时完成了一年一次的对24小时出入患
7、者的医院感染现患率的调查工作。 具体结果如下：调查时间9月23日0时24时，应调查总人数为102人，实际调查101人，实查率为99.02%，社区感染病人65例，感染患病率64.36%，无医院内感染。其中感染部位包括泌尿道、上呼吸道、胃肠道等。在这101例调查中，有93人使用抗菌药物，使用率为92.08%。预防用药24人、占25.81%；治疗用药65人、占69.89%；既预防又治疗4人、占4.3%。一联用药81人、占87.1%；二联用药12人、占12.9%；三联及以上0人。69人治疗用药中，1人治疗药物后已送细菌培养、占1.45%。此项调查结果显示在抗菌药物的使用及管理中还要更加规范化、合理化。
8、七、做好对医疗废物的处理指导、监管工作。建立、健全了医疗废物管理制度，处理流程及泄露应急预案。制作了相应的识别标识，医疗废物的分类收集、运送、暂存、集中处理、登记及操作人员的职业防护符合规范，本年未出现环保安全事故。本年处理了医疗废物 1112.643 。八、医院感染管理的质量控制与持续改进。院科两级医院感染管理组织（院感科、各科室感染管理小组）对医院感染管理各项规章制度的落实情况进行监督、检查，及时发现问题，进行反馈与改进；对上级行政主管部门检查中发现的问题，及时整改。做到基础、各个环节与终末质量的控制与管理，达到不断提高、持续改进的目的。九、健康知识教育宣传，普及科学的健康知识，提高院内外
9、健康教育的知晓率。 我院在今年内共组织了5次健康教育知识讲座，通过讲座，向在院的患者及家属讲解了她们所不知道的健康疾病，以及在不同的季节如何将身体保养到最好。通过这几次讲座，让所有的人都能够认识到健康的重要性，如何做到最好。在未来的2015年，我们将继续把健康教育宣传做到更好。十、存在的问题及整改措施。1、部分工作人员对院感知识不熟悉，在今后还要加强培训及考核，督导检查等措施，促使预防院感工作落到实处。特别是多重耐药菌的感染控制，督查各科室主任在科内重新培训多重耐药菌的相关知识及如何预防多重耐药菌的感染，将医院重点部位的感染控制核心措施及标准操作流程做到人人过关。2、职能部门应加大感控核心措施
10、执行力的检查和督导，控制核心措施依从性的调查和分析，提升感染控制内涵质量。3、加强消毒灭菌管理，门诊肛肠科、五官科应停止使用戊二醛浸泡器械，手术器械包应按消毒供应室二规一标要求管理。院感科负责，完成检查督导落实，供应室建设由院领导研究决定实施方案。4、医院加强外来器械及植入器械流程管理，死婴死胎应执行丧葬管理，不能深埋。院感科制定完善相关制度流程，检查督导落实；院领导研究决定死婴死胎具体处置方案。5、进一步加强重点部门布局流程的管理，尤其是手术室、产房、检验室。尽量开展微生物室建设。医院领导已加强布局流程改造，使之基本符合要求，通过规划实施新方案达到完全符合标准要求。6、加强污水处理的建设。 医院感染管理科 2015年1月5日
