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1、 商洛职业技术学院教案首页课程名称外科学专业班级09三年临床3、6班授课教师殷峪授课序次3授课类型理论授课学时2授课题目 （章节） 第三章 水、电解质及酸碱失衡与外科补液第三节 酸碱平衡失调第四节 体液失衡的综合处理教学目的与要求掌握酸碱平衡失调的诊断及防治原则，及水电解质代谢和酸碱平衡失调综合防治教学重点与难点代谢性酸中毒诊断及治疗教学方法与手段讲授、板书、举例使用教材及参考书张建中外科学第四军医大学出版社，2006年8月第1版吴在德外科学人民卫生出版社，2004年2月第6版贺银成考研西医综合辅导讲义原子能出版社，2007年3月第1版教 案 续 页教 学 内 容辅助手段 时间分配第三节代谢性
2、酸中毒 减少 增多 代谢性碱中毒（HCO3-）（H2CO3）呼吸性酸中毒 增多 减少 呼吸性碱中毒一、代谢性酸中毒病因：HCO3-丢失过多，酸性物质产生过多，肾功能不全，高钾血症病理基础：1.肺呼出作用：HCO3 , H2CO3相应离解CO2、PCO2刺激呼吸中枢、 加速呼出CO2PCO2HCO3/H2CO3重新接近20/1维持pH值正常范围：代偿性代谢性酸中毒2.肾脏的调节作用：肾小管生成H+和 NH3H+与Na+交换和H+与NH3形成NH4 H+排除、NaHCO3再吸收临床表现：1 神经系统：疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失2 呼吸
3、系统：呼吸深快，有时可达50次/分，带有酮味。3 心血管系统：面部潮红、心率加快、血压常低4 其他：常伴有严重缺水症状 ，并可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功衰和休克，尿呈酸性。治疗：1 轻度：HCO31618mmol/L消除病因、肺肾调节、纠正脱水后酸中毒自行纠正，不用碱剂。2 重度：HCO310mmol/LHCO3量（mmol）= HCO3正常值HCO3测的值体重（kg）0.45%NaHCO320ml 含Na+和Cl各12mmol，稀释成1.25应用*24小时内输一半，以后酌情补给*纠酸时注意补钾*酸中毒时离子化Ca2+，纠酸后，注意补Ca2+以防手脚抽
4、搐二、代谢性碱中毒病因：1、酸性胃液丧失过多：失H+、Na+、Cl和细胞外液，HCO3重吸收；肾小管K+和Na+交换及H+和Na+交换，H+、K+丧失过多，碱中毒和低钾血症。2 碱摄入过多：如长期服NaHCO3治疗消化性溃疡3 缺钾：细胞内外K+和Na+ 、H+交换，细胞内酸中毒，细胞外碱中毒；远曲小管细胞排过多H+，HCO3重吸收，反常酸性尿。4 利尿药作用：如速尿和利尿酸使尿排Cl比Na+多，Na+和HCO3重吸收，低Cl碱中毒。病理生理基础：肺呼出作用：呼吸变浅慢CO2排出 PCO2 HCO3/H2CO3重新接近20/1，维持pH值正常范围。肾脏的调节作用:肾小管生成H+和NH3,NaH
5、CO3再吸收HCO3尿排出碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，不易释出氧，血氧含量和氧饱和度虽正常，但组织仍缺氧。临床表现：一般无明显症状。呼吸系统：时有呼吸变浅慢；神经系统：瞻望、神经错乱、嗜睡等精神方面异常，严重者昏迷。诊断：血气分析可确立诊断及严重程度部分代偿时：血pH值、HCO3、PCO2均有一定程度丧失代偿时：血pH值、HCO3明显、PCO2正常三、呼吸性酸中毒肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，血PCO2所致高碳酸血症。外科常见原因有：1 呼吸道梗阻；2 肺部本身疾病；3肺换气功能不足病理生理基础：血液缓冲作用：PCO2、H2CO3血中H2CO3与Na2HPO4 结合形
6、成NaHPO3和NaH2PO4，后者尿中排出，使H2CO3、HCO3肾脏的调节作用：肾小管上皮细胞形成H+和NH3H+ Na+交换和H+与NH3形成NH4+H+排出和NaHCO3再吸收上述两机制使HCO3/H2CO3重新接近20/1，维持pH值正常范围。酸中毒时，细胞内外K+和Na+ 、H+ 交换也对改善酸中毒有一定作用临床表现：可呼吸困难、换气不足、全身乏力；气促紫绀、头痛胸闷；重者血压下降、谵妄昏迷诊断：病史、临床表现、血气分析急性呼酸：血pH值明显、PCO2、血浆HCO3正常慢性呼酸：血pH值下降不明显、PCO2 、血浆HCO3有增加治疗：迅速解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能，使蓄积的CO
7、2从体内排出去。1 解除呼吸道梗阻：如气管插管、呼吸机辅助呼吸、气管切开等2 肺不张者：鼓励深吸气、使肺膨胀，改善换气功能；抗感染；3 呼吸抑制者：人工呼吸、呼吸中枢兴奋剂4 呼酸重者：可给少量碳酸氢钠5 给氧问题：呼酸时，重要的是改善换气功能，而不是单纯给高浓度氧，否则可使呼吸中枢感受器对缺氧刺激反射消失，呼吸更受抑制。三、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血PH上升。临床表现：有呼吸急促的表现，可引起眩晕，手、足口周麻木。诊断：病史临床表现，血气提示PH增高，PaCO2和HCO3-下降治疗：纸袋罩住口鼻必要时可阻
8、断自主呼吸，用呼吸机辅助呼吸。第四节基本原则：1.充分掌握病史，详细检查病人体征。2.即刻的实验室检查。3.确定水电解质及酸碱失衡的类型及程度。4.优先处理：积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好。积极纠正缺氧状态。纠正严重的酸中毒或碱中毒。中毒高钾血症的治疗。5.补液原则：先快后慢，先胶后晶（休克时先晶后胶），先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾，缺啥补啥。计算补液量日需量失衡量额外损失量意义生理需要丢失液体总量治疗中不可抵抗丢失的，如呕吐、腹泻计算方法或具体值成人2000ml体重体液损失量占体重的百分比轻度 2%-4%中度 4%-6%重度 6%结合临床（称体重）出多少补多少发热：300ml升高温度
9、差24h2000ml1/2或2/3失衡量24-48h2000ml余下的失衡量48h后2000ml昨日额外损失量补液种类选择注意：大量应用生理盐水易引起高氯性酸中毒，补液时间长、量大时尽量用平衡盐水代替。监测1.尿量 39ml/h，宜维持在40-50 ml/h。2.中心静脉压（单位cmH2O）血容量不足5正常10心功能不全 快速扩容 减慢或停止输液3.观察：神志、精神、生命体征等。5min20min20min10min5min10min10min5min教 案 末 页教学小结1. 四种酸碱失衡的病因、临床表现及诊断2. 重点讲解代谢性酸中毒的治疗3. 外科补液原则，简单方案及计算。思考题及作业题思考题：代谢性酸中毒的病因及处理原则。教学后记通过讲授、板书、举例，使同学们掌握酸碱平衡失调的防治原则，及水电解质代谢和酸碱平衡失调综合防治。
