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1、附件 江西省三级医院呼吸内科建设与管理达标标准一、组织管理（30分）项目基本要求标准分考评方法扣分标准1.科室设置（10分）1.1 设置独立的呼吸内科，并列为二级临床科室管理。查看医疗机构执业许可证及相关文件，现场检查无独立设置的呼吸内科不参加评分。1.2 独立设置门诊和病房；设置肺功能室、支气管镜室等功能室。5现场检查专业部门配置每缺一项扣1分。1.3 三级医院呼吸内科的床位数应符合医院功能任务和实际收治患者的需要，占医院病床总数的3-5%，设立呼吸专科抢救室，床位数为3-6张。5查阅相关文件，现场检查普通病床数每低于下限一个百分点扣1分；没有抢救室扣2分，床位数少一张扣1分。2.人员配备（
2、10分）2.1医师配备能够满足临床工作需要，医师与开放床位之比不低于0.2:1，执业类别为临床医学，执业范围为内科学；其中三级医院至少有1名正高，3名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师。3查相关记录，现场抽查床位与医生配备不符扣1分；执业类别不符的扣1分；专业技术职称不符合要求扣1分。2.2 配备专职的科主任，三级医院科主任应具备副主任医师及以上技术职称。3查相关文件无专职科主任不得分，不符合任职要求扣2分。2.3护士配备能够满足临床工作需要，病房护士与开放床位之比不低于0.4:1，取得护士执照；配备专职的护士长，护士长具有中级以上专业技术职务任职资格，具备一定管理能力。3查相关记录，现场
3、抽查护士人数不达标扣2分；科护士长资质不符合要求扣1分。2.4气管镜室、肺功能室各配备医疗辅助人员至少1人。1查看记录、现场查看一项不达标扣0.5分。3.科室管理（10分）3.1 行政管理组织落实，实行科主任负责制；管理有序，岗位职责明确，医疗质量管理、医疗服务管理、病房管理、病员管理、安全管理、探视管理等制度以及风险防范预案健全，落实到位。3查看文件、记录，现场查看未实行科主任负责制扣1分；制度、预案不健全，缺1项扣0.3分；病区（病房、医护办公室、治疗室等）环境脏、乱、差，管理混乱扣1分。3.2 实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。2查看文件、记录未实行目标管
4、理责任制不得分，总结、计划、指标、考核、奖惩缺一项扣0.4分。3.3 至少每月有一次专科业务学习并有记录。2查看文件、记录缺一次记录扣0.4分。3.4强化医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及措施。有针对呼吸内科学专业的“三基三严”训练计划、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。3查阅资料和记录无培训计划、制度及措施扣1分，未按计划开展或落实不到位扣0.5分/次。二、设施与设备（20分）1.建筑布局（5分）1.1科室地点设置合理，布局设计符合安全设施要求，方便患者转运，检查、治疗运送患者配备电梯，方便轮椅进出。1现场查看一项不达标扣0.5分。1.2每张普通病床净使用面积6，抢救床
5、净使用面积12/床；病房具备良好的通风、采光条件，床位布局规范，床间距不少于1米。2现场查看一项不达标扣1分。1.3合理设置包括人员流动和物流在内的医疗流向。三级医院抢救室整体布局分为放置病床的医疗区域、污物处理区域，明确区分清洁区、半清洁区、污染区，各区相对独立，有效控制交叉感染的发生。2现场查看一项不达标扣1分。2.设备配置（9分）2.1 病房设备配置2.1.1 普通病房：配备数目合适的血气分析仪、心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、心电监护仪、微量输液泵等仪器。3现场查看设施不完善一项扣0.5分。2.1.2 抢救室：每
6、床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引、信息传送等功能支持；每床单元须配备床旁监测系统，能进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监测；每床至少配备1台带有呼吸功能监测的可进行多种模式调节的呼吸机；每床至少配备1台简易呼吸器；每床配备微量注射泵1台(道)以上；可适当配备一定数量的肠内营养输注泵。3现场查看设施不完善或每少一项设施扣0.5分。2.2 肺功能、气管镜室设备配置：至少配置肺功能分析仪1台、内窥镜图文工作站1台，配备纤维/电子支气管镜、内镜清洗消毒设备、内镜吹干器和内镜无菌保存柜等。3现场查看设施不完善或每少一项扣0.5分。3.设备管理（6
7、分）3.1 仪器和设备保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。2查看记录不处于启用状态扣1分；无定期质控扣0.5分；无专人负责扣0.5分。3.2高风险生命支持仪器设备均有操作指南和使用管理规范；医务人员能熟练掌握各项仪器操作，所有护士熟悉心电监护仪、呼吸机等常用仪器报警原因；有使用、定期保养维修记录，并有专人管理。2查看记录，现场抽考无操作指南或规范扣0.5分，无使用维修记录或无专人管理扣0.5分，抽考一人不达标扣1分。3.3 建立仪器设备使用应急预案，如：电源、气源故障应急预案、仪器设备故障应急预案；备用抢救设备齐全，定期检查保证功能完好状态；建立
8、健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。 2查看记录，现场查看缺一项应急预案扣0.2分；抢救设备未处于完好状态扣0.5分，无不良事件报告制度扣0.5分。三、医疗技术水平（17分）1.医疗服务能力总体水平（7分）1.1医护人员的配备满足工作和发展的需要，继续教育考核合格；有科室医护人员外出培训计划并实施，积极为医护人员提供外出学习深造机会，提高业务素质和技术水平。2查证书，查看资料科室医护人员继续教育不合格扣0.2分/人，没有外出培训计划扣0.5分，查看进修证书，未落实计划扣0.5分。1.2 疑难及危重症疾病诊治能力：根据医院收治疑难危重病例总体情况，以及病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综
9、合好转率、病死率、并发症或合并症发生率判断）等评分，必须掌握的病种含：重症肺炎、间质性肺疾病、呼吸衰竭、血管炎性肺部病变、特发性间质性肺炎、弥漫性肺泡出血、肺栓塞。对于疑难危重症患者应建立多学科诊疗制度，有明确的多学科联合诊疗程序。5抽查病历，随机抽查医师2人（每人抽查2-3项）诊治方案错误扣1分/例；核心技术应用不合理扣0.5分/例；多学科诊疗制度和程序不完善扣0.5分；抽考不合格扣1分/人。2.开展关键技术水平（5分）2.1必须开展的关键技术：纤维/电子支气管镜检查技术、无创机械通气、有创机械通气、肺功能检测、经皮穿刺肺活检技术、支气管镜介入治疗技术。3现场查看每缺一项扣0.5分。2.2
10、可开展的关键技术：心肺运动功能测定、呼吸驱动测定、呼出气一氧化氮（NO）测定、经支气管镜肺活检术（TBLB）、支气管镜下气管内支架置入、经气管镜超声引导针吸活检（EBUS-TBNA）、氩等离子体凝固治疗（APC）、电烧灼治疗、内科胸腔镜技术、硬质气管镜、床旁气管镜（应用于危重病人的诊治、有创及无创机械通气技术的应用）、体外膜肺氧合（ECMO）、胸腔闭式引流、睡眠监测、急性肺血管反应试验、特异性免疫治疗等。现场查看每开展一项得0.5分2.3积极开展临床科研，每年至少开展1项课题研究，发表省级文章2篇，国家级文章1篇。2查阅近3年内课题证书原件及论文原件。没有开展课题研究扣1分，无省级或国家级论文
11、扣0.5分，论文少一篇扣0.2分。3.代表病种平均住院天数（5分）肺炎14天；慢性阻塞性肺疾病10-14天；肺恶性肿瘤10天；支气管哮喘10天；支气管扩张12天；肺部感染14天；胸腔积液10天；结核性胸膜炎9天；肺结核8天；肺间质纤维化14天。5查看病历、记录等一项不达标扣0.5分。四、医疗质量（33分）1.质量管理（18分）1.1认真落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。3查看病历、记录等有一项执行
12、不到位扣0.5分。1.2准确把握普通病房、抢救室的收治范围及转出指征；对抢救室的患者进行疾病严重度评估。2抽查10份病历(查看一个月内病历，核查再次转入率)一项收治、转出不合理扣1分；24小时内再转入抢救室的扣0.5分/次，未开展评估扣0.5分。1.3专业技术水平符合要求，对病人治疗处置得当。2抽查5份病历诊断治疗处置不当扣0.5分/份病历。1.4坚持合理诊疗，认真落实合理检查、合理用药、合理收费、合理输血有关要求。5抽查15份病历查看检查、药物使用、收费、输血是否合理，不合理扣0.5分/份。1.5病历记录符合病历书写规范要求；甲级病案率大于90%。2查看病历记录等甲级病案率每降1%，扣0.5
13、分；有丙级病历不得分。1.6规范侵入性操作管理，完成侵入性操作后及时完善记录，有操作者亲笔签名。2查看资料，抽查病历缺一次记录或无签名扣1分。1.7认真执行护理操作规范；熟悉并准确评估病情，护理措施得当。2现场检查，抽查2个病人一个病人病情不清楚扣1分，一项不合格扣0.5分。2.质量改进(10分)2.1科主任全面负责科室医疗质量管理工作，科室有质量管理小组，有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施，定期活动；参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好。2查看文件资料、记录质控组织不健全扣0.5分，无定期活动扣0.5分；未按要求参加质控工作扣1分。2.2 有医疗技术操作规范、诊疗指南及常规等规范性
14、文件并用于诊疗工作中，医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，有科室培训记录。2查看文件资料、记录未掌握操作规范、诊疗指南的扣1分；无科室培训记录扣1分。2.3 落实患者安全目标，有相应的责任制度，为实施患者安全目标提供所需的人力、物力资源，科室医务工作人员对患者安全目标知晓率90%。1查看文件资料，现场随机抽查5人制度文件不健全扣0.5分，知晓率不达标扣0.5分。2.4 对抗菌药物实行分级管理制度，开展抗菌药物临床应用监测与评价，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。2查看文件资料、记录未实施抗菌药物分级管理制度不得分；其他各项不符合标准扣0.5分。2.5对医师、护士实行高危技
15、术操作授权制度，并定期进行质量评价。1查阅资料和记录无授权制度不得分，未定期评价扣0.5分。2.6建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。无二级且负主要责任以上医疗事故。2查阅资料和记录无制度不得分，2年内有1例重大医疗事故不得分，无检查改进系统案例扣1分。3.医院感染管理（5分）1.1 建立并完善感染控制的制度，主动开展院内感染率筛查、监测，落实防控措施，对呼吸机相关性肺炎、血管内导管源性血行感染、留置导尿管所致医院感染实行监控和记录。2检查制度落实情况无相关制度不得分；制度不完善扣0.5分；监控记录每缺一项扣0.5分。1.2配备非接触性洗手设施或手部消毒装置，开放式病床至少每4床1套，抢救室手部消毒装置每床1套。1现场检查一项不合格扣0.5分。1.3 有明确的消毒与隔离制度，MDR（多重
