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眼球修补术知情同意书门诊号 住院号 姓名 年龄 性别 床号 术前诊断 拟施手术名称 有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险,特向家属和单位阐明如下:1. 麻醉意外,心脑血管意外; 2. 术中出血感染的可能; 3. 眼球破裂伤口较大,无法修补,可能需行眼内容物剜除可能; 4不改善视力,仅修补眼球形状; 5本次手术仅修补眼球破裂伤口,以方便日后戴美容接触镜改善外观,斜视暂不矫正; 6术后仍不能避免眼球继续萎缩; 7术后美容接触镜仍不能佩戴可能; 8. 其他: 患者及家属签字: 患者及家属姓名:主管医师签字: 年 月 日第 1 页