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手 术 知 情 同 意 书门诊号 住院号 姓名 年龄 性别 床号 术前诊断 拟施手术名称 有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：1. 麻醉意外及心脑血管意外：积极抢救，必要时转科治疗； 2. 术中出血：少量出血可止血后继续手术；如出血较多，必要时终止手术；3. 感染的可能：积极用药，预防感染； 4. 矫正不足或过矫（仍有少量外翻）： 需行二次手术； 5. 术后瘢痕形成； 6. 由于审美观不同，术前设计的方案本人认可后方可实施。 7. 难以预料的意外和并发症。8结膜囊仍狭窄，义眼片戴入困难，需再次手术可能虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。患者及家属意见： 患者及家属签字：主管医师签字： 第 1 页
