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1、附表1 试点学校卫生监督检查评价表学校名称： 负责人：联系电话： 在校学生总数：学校地址： 省（区/市） 市（自治州/盟/地区） 区（县/旗/自治县/市） 街道（乡/镇） 村 项目100分监督检查指标评分标准分值实际得分单项合计组织管理16分建立校长为第一责任人制度是4；否04设立保健室或卫生室（校医院）是4；否04卫生专业技术人员（或保健教师）配比是否达到标准是3；否03保健室或卫生室设置是否符合要求是1；否01是否配合卫生部门监督检查是4；否04本年度发生传染病疫情、水性疾病等公共卫生事件数值：传染病、常见病防控40分建立传染病疫情报告、登记及管理制度是3；否03报告的内容、方式、时限是否
2、正确不正确项目包括：1 内容 2 方式 3 时限是3；否0（不正确项目序号）3专人负责疫情报告是3；否03制定学校突发公共卫生事件应急预案是3；否03建立晨检记录是3；否03建立学生因病缺勤记录记录全3；记录不全1；无03新生入学接种卡、证查验记录记录全4；记录不全1；无04患病学生返校复课，索要医疗机构证明并记录记录全3；记录不全1；无03预防接种证或漏种学生补证、补漏种记录记录全4；记录不全1；无04建立学生健康档案是1；否01是否开展年度学生健康体检是3；否03是否开展入学新生结核菌素试验和肝功能等检查是2；否02掌握本年度参加健康体检学生数数值：1学生视力不良数（不记分）数值：学生龋齿
3、患病数（不记分）数值：学生营养不良数（不记分）数值：学生肥胖数（不记分）数值：健康教育纳入年度教学计划是1；否01开展传染病防控知识宣传活动（板报、广播等形式）是1；否01开展预防近视、龋齿、营养不良、肥胖等常见病预防宣传活动是1；否01生活饮用水卫生15分建立生活饮用水卫生管理制度是2；否02生活饮用水卫生定期检查记录是2；否02供水设施是否有卫生安全防护设施是2；否02学校供水人员是否健康体检是2；否02二次供水、自建设施供水有无卫生许可证是2；否02是否有水质消毒记录是1；否01自备水源30米内有无污染源是1；否01学校对饮水机等涉水产品是否索证是1；否01分散式供水学校是否进行定期末梢
4、水水质检测是1；否01分质供水是否定期进行水质检测是1；否01项目监督检查指标评分标准分值实际得分单项合计教室环境卫生15分课桌椅3分教室最少设2种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅是2；否02每人1席是1；否01黑板2分无破损 是1；否01无眩光是1；否01采光2分教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃是1；否01单侧采光从座位左侧入，双采光主采光窗应设在左侧是1；否01照明4分灯管垂直黑板是2；否02控照式灯具是2；否02微小气候2分教室设通气窗 是1；否01寒冷地区有采暖设备是1；否01噪声2分教室不受音乐室等外界环境干扰 是2；否02学生宿舍卫生5分宿舍位置设置是否符合国家标准是；
5、否男、女生宿舍分区或分单元布置是1；否01保证学生一人一床是1；否01保证通风良好（寒冷地区宿舍应设有换气窗）是1；否01宿舍楼内设有厕所、盥洗设施是1；否01建立宿舍卫生管理制度是1；否01厕所卫生3分是否为无害化卫生厕所是1；否01蹲位设置符合国家标准是1；否01洗手设施有1；无01浴池卫生2分有无卫生许可证有；无从业人员健康体检有1；无01建立浴室卫生消毒制度是1；否01学校游泳场馆卫生4分有无卫生许可证有；无从业人员健康体检有1；无01有无强制通过式的浸脚消毒池和淋浴设施有1；无01游池通道及卫生设施是否定期消毒、无异味是1；否01是否在入口处悬挂禁止甲肝、戊肝、重症沙眼、急性出血性结
6、膜炎、肠道传染病、皮肤癣疹、性病等患者进入的标志是1；否01合理缺项 分 监督应得 分 监督实得 分 标准化得分 分本次现场卫生监督累积完成时间： （小时）监督检查人员：（签名） 、 监督检查日期： 年 月 日附表2 试点学校卫生监测评价表学校名称： 负责人： 联系电话： 在校学生总数： 学校地址： 省（区/市） 市（自治州/盟/地区） 区（县/旗/自治县/市） 街道（乡/镇） 村 项目（100分）检测指标评分标准分值实际得分单项合计生活饮用水检测24分检测1.余氯2.细菌总数3.总大肠菌群4.浊度5.pH值 6.色度7.肉眼可见物8.嗅味及当地规定的其他指标1项不合格 10分2项以上不合格
7、0分20检测频率符合当地规定要求符合4分；部分符合1分；不符合0分4检测不合格项目：1.余氯2.细菌总数3.总大肠菌群4.浊度5.pH值 6.色度7.肉眼可见物8.嗅味9.其他教室环境卫生检测60分人均面积6分小学 1.36m2 1.15m2-1.36 m2 1.15m21.36 m2 1分1.15 m2-1.36m2 0.5分1.15m2 0分1/间6间中学 1.39m21.22m2-1.39m2 1.22m21.39 m2 1分1.22 m2-1.39m2 0.5分1.22m2 0分课桌椅符合率12分80 ,79-40 、40 80 1分79-40 0.5分40 0分课椅符合率：80 1分
8、79-40 0.5分40 0分2/间6间黑板6分尺寸1m3.6m（小学）1m4.0m（中学） 弧形黑板的长度按照弦长测量不达标 0分0.5/间6间反射比0.15-0.2 0.2 0分0.5/间6间采光9分采光系数2.0 2.0 0分0.5/间6间窗地面积比 1：5 1：5 0分0.5/间6间后（侧）墙壁反射比0.7-0.8 不达标 0分0.5/间6间照明15分课桌面照度300Lx课桌面照度200Lx-300Lx课桌面照度200Lx 300Lx 1分200 Lx -300Lx 0.5分200Lx 0分1/间6间课桌面照度均匀度0.70.7 0分0.5/间6间黑板面照度500Lx 500Lx 0分
9、1/间6间微小气候6分二氧化碳0.15 0.15 0分0.5/间6间甲醛0.10mg/ m3不计分数值PM100.15mg/ m3数值室温16以上（冬季采暖地区） 16 0 分0.5/间6间噪声6分外环境对普通教室的噪声50dB 50dB 0分1/间6间学生宿舍6分人均使用面积3.0m2 3.0m2 0分2/间3间学校浴池4分池水浊度30度、室温25、照度50Lx、二氧化碳0.151项指标不合格 2分2项以上不合格 0分4学校游泳场馆6分池水细菌总数1 000个/mL、大肠菌群18个/L、混浊度5度、余氯0.3-0.5/L、空气细菌数（撞击法）4 000 CFU/m3、二氧化碳0.151项不合
10、格 4分2项不合格 2分3项以上不合格 0分6抽样检测教室 数 宿舍 数 合理缺项 分 检测应得 分 检测实得 分 标准化得 分本次现场采样与检测时间： （人.时），实验室检测时间 （人.时）检测人员（签名）： 、 评价日期： 年 月 日填表说明：1.学校卫生监督、检测结果以记分的形式，综合评价学校卫生状况。实际得分占总分85%以上，为卫生示范学校；6085%为卫生合格学校（不含85%）；60%（不含60%）以下为卫生待改进学校。2.综合评价采用记分制，按照评分标准判定应得分数，即实际得分；填写数值保留小数点后2位。3.卫生专业技术人员（或保健教师）配比和保健室或卫生室设置要达到国家学校体育卫生条件试
