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1、学号 081030312 铜仁职业技术学院个案护理报告 题 目 对一例急性重症胰腺炎患者的护理体会 姓 名 系 部护理系 专业 护理专业班 级083级高护2班 指 导 教 师 职称 讲师 日期2011年2月25日 对一列急性重症胰腺炎患者的护理体会 一、病例介绍患者，男性，61岁，2个多月前因患“重症胰腺炎”于重庆第三军医大学大坪医院行“胰周脓肿冲洗引流、横结肠瘘口修补、回肠造口、空肠造瘘、胆囊造瘘术”术后经消炎肠内、外营养支持治疗。患者病情逐近加重、出现肺部发炎、腹腔继发感染肾功能衰竭，小肠瘘经进一步抗感血液透析对症支持治疗。患者病情仍无明显缓解出院于2010年11月26日21：00返回我院
2、继续治疗。既往史：3个多月前因重症胰腺炎与我院治疗8天转院，否认“伤寒、痢疾、糖尿病、高血压”史，无外伤史无药敏过敏史，预防接种史详。 查体：体温：37 脉搏：114次/分，呼吸：34次/分，血压123/70mmhong。发育正常、营养差、急性病容、平车送入病房、神清神萎，全身水肿，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未扪急肿大，头颅五官对称无畸形，双侧瞳孔等圆等大、对光反射灵敏，巩膜无明显黄染，扁桃体不大，颈软,甲状腺不大，气管已切开，胸扁对称无畸形，双下肺叩浊音，双上肺呼吸音粗，中肺闻及湿性啰音，双下肺呼吸音未闻及，心率不大HR114次/分，律齐，脊柱四肢无畸形，四肢关节被动性动可，
3、疮全身多处发褥左胸部23CM大小，右髋部45CM大小，要背部54大小CM骶尾不108CM大小深达13CM大小不等，肛门外生殖器发育正常。留置尿管，阴囊水肿,神经反射生理征存在，病理征未引出，尿管24H引出酱油色尿液约33ML血RT:WBC:13.710 9/L,HGB:81G/L,肾功能：尿素21.8MMOL/L肌酐158UMOL/L，肝功能：TBIL108.9UMOL/L,DBIL33.0UMOL/L全腹膨胀，左中上腹见似长约20CM手术疤痕，切口盛出脓性分泌物，术口敷料侵湿，见肠内容物、粪臭，右侧腹引流管2根，胆囊造瘘管1根，左侧腹引流管4根，胃造瘘管1根，空肠造瘘管1根,下腹回肠造口,全
4、腹叩及浊音,无明显压痛,肝脏未扪及,肠鸣音未闻及。 入院诊断: 1、 重症胰腺炎术后 2、 全身多器官功能衰竭 3 、胆囊脓肿 4、 小肠瘘 5、 胆囊造瘘术后 6、 胃造瘘术后 7、 空肠造瘘术后 8、 回肠造瘘术后 9、 褥疮二、治疗要点1、入院后立即置入ICU病房，下病危、用呼吸呼吸，机辅助特殊护理2、 抗感染，呼吸机辅助呼吸，肠外营养支持治疗 3、 血液透析4、 防止压疮三、护理措施1、 实行床头交接班制，严格执行三班制床头交接班，每班必须交待该班的一切治疗情况、病情的发展、各引流管的引流量以及实施的护理。2、 保持舒适的环境，护士应为病人提供温馨、自然、和谐、舒适、宽敞、明亮的病房环
5、境是非常重要的。病房四壁应选择比较柔和的色调，以利病人保持宁静的心情疗养。要勤换床单和枕套，保持清洁，使人感到舒心。病房中间，要留有活动空隙，避免过分拥挤。医疗仪器设备的放置，不仅要排列整齐，勤加擦拭，避免尘染，尤应注意如何放置才便于使用和操作。3、 严密监测生命体征，生命征能间接反映出病人病情，当血容量不足和休克时需及时进行抗休克治疗，保持血溶量。见痰并立即吸痰保持呼吸道通畅。若有其他异常变化立即通知医生。4、 气管切口及呼吸机辅助呼吸的护理：保持气管切口的清洁、干燥，合理安排吸痰实间必要时见痰即吸。气管插管的固定：固定外套管的绷带松紧以容纳1指为宜，气囊张力适宜，注气量一般为510ml，紧
6、密连接好呼吸机，随时检查呼吸机的功能使其能正常运作。5、 口腔护理：保持口腔清洁，3次/天，以防口腔感染引至肺部，用无菌棉球蘸生理盐水檫式，注棉球不宜过湿，各棉球只用一次，分别为外面、内面、咬合面、颊部硬颚及舌面（擦洗动作轻柔)。观察口腔，遵医嘱使用外用药。6、 术后伤口的护理：创造良好的术后休养环境，保持病室整洁安静。协助患者取舒适体位，咳嗽时用手以反向按压伤口以及保护好气管切口，防止伤口裂开及气管的滑脱，并观察伤口情况，有无渗液、感染等。若敷料侵湿则及时报告医生并及时更换。7、 引流管的护理：熟悉各种引流管的治疗作用，作好各种引流管的护理。护士应在妥善固定各引流管并作好标记后及时向医生了解
7、术中情况，作醒目的标记便于观察。保持引流通畅并观察引流物的颜色、性质、量并记录，并通知医师。定时更换引流袋，注意无菌操作。8、 腹腔双套管灌洗引流的护理：充分灌洗是治疗、护理的关键，可达到预防感染的效果。采取的措施：持续腹腔灌洗，以稀释腹腔渗出物，用生理盐水加庆大霉素和甲硝唑配制而成，冲洗液现配现用，冲洗液的温度根据气候和病人的体质，适当加热，注意冲洗液的出入平衡和病人的反应。保持引流管的通畅，若有坏死组织脱落、稠厚脓液或血块堵塞管腔，用20ml生理盐水缓慢冲洗，无法疏通时更换内套管，每天更换引流袋。加强引流管周围皮肤的护理，先用生理盐水清洗，再涂氧化锌软膏，防止胰液腐蚀。9、 重要脏器的监护
8、：严密观察生命体征及尿量，以防止休克的发生。对心肺功能的监护：使用心电监护仪对患者的心率、心律观察，及时了解心功能的变化。重症胰腺炎易并发中毒性心肌炎，应重视心肌保护。肾功能的监护：详细记录每小时尿量、尿比重及24小时出入水量。遵医嘱用药。糖尿病的血糖监测：定时测量血糖，如病人出现心慌、出冷汗、头昏时，多是低血糖症状，应通知医生作相应处理。10、 营养支持和护理：应注意导管、代谢性、感染性并发症，严格无菌技术操作。做好生化监测，密切观察，发现异常及时处理。在尿淀粉酶测值正常，病情稳定，应肠外营养(PN)+肠内营养(EN)给予，在选择肠内营养时，除注意血糖、脂肪、氮的比例外，最好选择无需消化即可
9、吸收的要素膳。即肠外补充营养等等。11、 褥疮护理：应保持床铺清洁、干燥、无碎屑用气垫式床铺，定时翻身、拍背，按摩受压部位，防止褥疮和肌肉萎缩。每日用50%酒精按压受压部位及滑突处和褥疮周围34次，用2%碘酊和75%酒精消毒褥疮后以烧伤湿润膏,每2h翻身一次，在翻身时注意各引流管防止滑脱。12、 心里护理：由于患者病情及为严重，多根管道刺激，躯体受到严重打击，病人及家属易产生悲观消极情绪，应多与其沟通，对病人加以鼓励.加强卫生宣教，向家属介绍有关疾病知识，讲解术后禁食及放置引流管意义，调动病人自身潜在的相关因素,积极配合治疗，激发其以坚强的意志去树立战胜疾病的信心。四、护理体会1、 通过对本例
10、患者的护理，我感受到作为一名临床护士必须具备娴熟的护理技能、敏锐的观察力。就病人刚转入我院时深有体会。由于病人的病情较严重，身上的引流管也较多，若没有熟练的护理技能这是很难接好像这么严重的病人，入病房时老师们熟练地给病人上好呼吸机辅助呼吸、分类好各个引流管、上好心电监护，遵医嘱给予治疗等等。并制定好护理计划。2、 通过此患者的护理我了解了重症胰腺的术后护理，即就是注意病人的神志及面色，应注意观察各个引流袋的引流量及其颜色，在冲洗各引流管的方法：即以稀释腹腔渗出物，用生理盐水加庆大霉素和甲硝唑配制而成，冲洗液现配现用，冲洗液的温度根据气候和病人的体质，适当加热，注意冲洗时应记住冲洗液的量使冲洗液
11、的出入平衡和病人的反应。注意引流管以防管道的滑脱。3、 锻炼自我，在参与本例病人的抢救过程中，本人能把在校所学的知识灵活地运用于临床，独立完成对患者生命体征的监测、进行心电监护、密切观察病情、静脉留置套管针、静脉采血标本、肌内注射、吸痰等护理技能操作并与病人及其家属沟通以稳定患者和的情绪，获得了患者的信任、理解和配合。4、 通过本次抢救获得了不少新知识，如分清各引流管的重要性，各引流管的引流量能间接反映出病人的病情，同时进一步学会了对心电监护仪、呼吸机的使用，并能通过心电监护能准确地观察病人生命征、心电图变化，为及时抢救病人提供重要的护理依据，通过呼吸机的显示能知晓病人的呼吸状况、气体的湿度、
12、氧的饱和度等。5、 环境因素也是病人康复的原因之一，温馨、自然、和谐、舒适、宽敞、明亮的病房环境是6、 对心里护理也是极为重要的一环节，不管病人清醒与否都应受到尊重，顺利进行临床治疗需取得病人密切配合才能完成治疗，病人的病情也才能得以减轻治愈，身体才得以康复。应为病人提供安静舒适的环境，详细收集病史资料，客观评估患者，加强卫生宣教，向家属介绍有关疾病知识，多与病人交谈，取得病人及其家属的信任。参考文献1熊云新。2版。北京：人民卫生出版社，2006.12党世民。外科护理学。北京：人民卫生出版社，2004 致谢经过近一年的忙碌和实习，本次毕业个案护理设计已经接近尾声，作为一个大专生的毕业个案护理，
13、由于经验的匮乏，难免有许多考虑不周全的地方，如果没有指导老师的督促指导，以及一起工作的同学们的支持，想要完成这个设计是难以想象的。在个案护理的写作过程中，得到了潘兴艳老师的亲切关怀和耐心的指导。她严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我。从课题的选择到项目的最终完成，潘老师都始终给予我细心的指导和不懈的支持。多少个日日夜夜，潘老师不仅在学业上给我以精心指导，同时还在思想、生活上给我以无微不至的关怀，除了敬佩罗老师的专业水平外，他的治学严谨和科学研究的精神也是我永远学习的榜样，并将积极影响我今后的学习和工作。在此谨向潘老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。 在个案护理即将完成之际，我的心情无法平静，从开始进入课题到论文的顺利完成，有多少可敬的师长、同学、朋友给了我无言的帮助，在这里请接受我诚挚的谢意!最后我还要感谢培养我长大含辛茹苦的父母，谢谢你们!最后我还要感谢我的母校及护理系铜仁职业技术学院三年来对我的栽培。
