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1、六、手术治疗管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。【A】符合“B”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案
2、例。4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率100%。【B】符合“C”，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论
3、人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【B】符合“C”，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现
4、的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。评 审 标 准评 价 要 点4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。【C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及
5、其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【B】符合“C”，并1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整
6、改措施。【A】符合“B”，并1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。4.6.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4.6.4.1有重大手术报告审批制度。【C】1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。【A】符合“B”，并审批资料完整，无违规案例。4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。【C】1
7、.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。【B】符合“C”，并1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。2.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。4.6.5 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4.6.5.1按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。【C】1.按照外科
8、手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。2.根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。3.对相关人员进行培训。4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。【B】符合“C”，并1.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范。评 审 标 准评 价 要 点4.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。4.6.6.1按照病历书
9、写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。【C】1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。【C】1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。【B】符合“C”，并1.对病理报告（肿瘤）与术中快速
10、冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率100%。【A】符合“B”，并手术离体组织送检率100%。4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。【C】1.有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物
11、和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发
12、症预防有效，并发症降低。评 审 标 准评 价 要 点4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4
13、.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（
14、3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【B】符合“C”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。十六、病理管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点4.16.1 病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。4.16.1.1病理
