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1、编号老年人健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组姓 名：户籍地址：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日个人基本信息表姓名:编号口 -口口性另U0未知的性别1男 2女9未说明的性别口出生口口 口 口 日期身份证号:工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族口血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/ RH阴性：1否 2是 3不详口 / 文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上6不详口职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员5农、林、牧、
2、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况口医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其他药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素5其他口 / / / 暴露史1无 有：2化学品 3毒物 4射线口/ /既往史疾病1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎11其他法灵病6恶性肿瘤定传染病 12职业病13其他确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月
3、/ 确诊时间年月/确诊时间年月手术1无 2有：名称1时间/名称2时间口外伤1无 2有：名称1时间/名称2时间口输血1无 2有：原因1时间/原因2时间口家族史父亲 / / / / /母亲 / / / / /兄弟姐妹 / / / / /子女 / / / / /1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形 12其他遗传病史1无2有：疾病名称口残疾情况1无残疾2视力6智力残疾7精J残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾神残疾 8其他残疾口 / / / / /生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱口燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5
4、柴火 6其他口饮水1自来水 2经净化过滤的水3井水 4河湖水 5塘水6其他 口厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1单设2室内3室外口健康体检表姓名:编号口 -口口体检日期年月日责任医生内 容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 / / / / / / / / / 般状况体 温C脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高:cm体 重kg腰围cm体
5、质指数（BMI ）Kg/m 2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意3说不清楚 4不太满意5不满意口老年人生 活自理能力自我评估1可自理（03分）2轻度依赖（48分）口3中度依赖（918分）4不能自理（19分）老年人 认知功能*1粗筛阴性口2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上3偶尔 4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口 / /吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支幵始吸烟年龄岁戒烟年龄岁
6、饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 5其他口 /口 /口 /口职业病危害 因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有口放射物质防护措施1无2有口口 物理因素防护措施1无2有口化学物质防护措施1无2有口其他防护措施1无2有脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹口齿列 1正常 2缺齿L 3龋齿|4义齿（假牙）咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视 力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利
7、完成2无法独立完成其中任何一个动作口查 体眼 底*1正常 2异常口皮肤1正常 2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他口巩膜1正常 2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常 2异常口罗音：1无2干罗音 3湿罗音4其他口心脏心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐口杂音：1无 2有口腹 部压痛：1无2有口包块：1无2有肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无 2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏 动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
8、乳 腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口 / / /妇科*外阴1未见异常2异常口阴道1未见异常2异常口宫颈1未见异常2异常口宫体1未见异常2异常口附件1未见异常2异常口其 他*辅助血常规*血红蛋白g/L白细胞X 109/l血小板X 109/l其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL心电图*1正常 2异常口尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性口检 查糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性 2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素jimol/L结合胆红素(mol/L肾功能*血清肌酐(mol/L血尿
9、素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血 脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片1正常 2异常口B 超*1正常 2异常口宫颈涂片*1正常 2异常口其 他*中医 体质 辨识*平和质1是2基本是气虚质1是2倾向是阳虚质1是2倾向是阴虚质1是2倾向是痰湿质1是2倾向是湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是气郁质1是2倾向是特秉质1是2倾向是现存 主要 健康 问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6 其他口 / / / /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能
10、衰竭 4急性肾炎5慢性肾炎6 其他口 / / / /心脏疾病1未发现 2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前区疼痛 7其他口 / / / /血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病 4其他口 / /眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿4白内障廿小 / /5其他神经系统疾1未发现2有口其他系统疾病,1未发现2有口住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用 量用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药12345r6非免 疫规划 预防 接种 史名称接种日期接种机构123健康
11、评价1体检无异常口2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊 / / / 危险因素控制：口 / / / / / 1戒烟2健康饮酒3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分(1)进餐：使用餐具将饭菜 送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成一需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035(2)梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗 头、梳头、洗 脸、刷牙、剃 须等；洗澡需 要协助在协助下和适 当的时间内， 能完成部分梳 洗活动完全需要帮助评分0137(3)穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成一需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035(4)如厕：小便、大便等活 动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但 基本上能如 厕或使用便具/、经常失禁，在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510(5)活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动借助较小的借助较大的外卧床不起，活动完全需要帮助独立完成
