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1、安全文明措施费用申请表工程名称：格蓝云天名苑一期致：深圳市广厦工程顾问有限公司（监理单位）我方已完成了施工现场安全文明措施工程量 工作,按甲、乙双方协议规 定，建设单位应在2014年 _月_日前支付该费用款共（大写） （小写 万元），现上报 安全文明措施 工程款申请表， 请予以审查并开具安全文明措施费用款项支付证明。附件：工程量清单：1、安全措施费用使用清单：2、安全防护、文明施工措施费用计划：3、建设工程安全防护、文明施工措施费用落实情况：4、安全文明施工措施费使用报审表建设单位：（章）监理单位:（章）承包单位：（章）安全措施费用使用清单工程名称：格蓝云天名苑一期序号名称数量1.安全帽顶2.
2、安全带条3.临边洞口符合材料钢管吨4.电缆线米5.开关箱个6.漏电工保护器个7.配电箱个8.灭火器个9.水泵台10.水带条11.灭火沙箱个12.安全警示牌个13.标志牌个14.五牌一图一套15.企业标志个16.安全宣传画报套17.横幅幅18.安全资料套19.特殊作业专项方案编制套20.临时围墙米21.活动板房栋22.食堂间23.厕所间24.排水、垃圾桶、绿化、道路平米25.变压器防护元格蓝云天名苑一期建设工程安全防护、文明施工措施费用落实情况表1号划 计 期 分额 总容 内 括 包 目 项首期基础至十层%50全安安一 帽万80防周 逆台 临阳架 一二架措MO 机 工 施 、八匕、丿九攸 地 硬
3、 地 场墙匕 围罚 扒如 保血 境漩 环船 及冰 施、 明制 文古 、尘 十粉生 卫 堂 食# 宿、咼 公 办 设时 缶、OI 一日、2十层至二十层%20梯厶口 楼平、料 施卸 防周设 逆台护 临阳防 一、册临万架架 一二措 电 外 线 电 源 电、 箱 电 准 标 用 工 施用 费 测 检 全 安 、八匕财制 文控 、尘 八粉九材 口吝、 十格蓝云天名苑一期建设工程安全防护、文明施工措施费用落实情况表2号划 计 期 分额 总容 内 括 包 目 项3二十层至二十九层%20防周通 逆台T 临阳上 留台 一预平万20架措一二版O 栏 传 宣 全 安 和 牌 志 标 全 安 、八攸 地 硬 地 场墙
4、匕 围罚 保血 境漩 环船 及冰 施、 明制 文古 、尘 七粉材 口吝、 丿九架4配套工程%O措一、版万O一二O 备 设 材 器 防 消 、八材 口吝 匕计 合建设单位： 监理单位：施工单位：安全防护、文明施工措施费用计划工程名称：格蓝云天名苑一期序号措施费组成项目、内容安全措施费用 使用计划（元）计划使用时间一安全防护用具：安全网、安全带、安全帽等10万元2014-2014-二洞口和临边防护设施：楼梯电梯口、通道预留口、 阳台周边、楼层周边、屋面、卸料平台以及上下通道临边 安全防护设施。15万元2014-2014-三全钢质内外脚手架及配套防护设施：结构模板的全钢 质主体支撑杆件70万元201
5、4-2014-四塔式起重机、外用电梯、井字架提升机等建筑施工起 重设备及配套防护设施10万元2014-2014-五施工用电：符合规范要求的临时用电系统、标准化电 箱、电器保护装置、电源线路保护、外电防护措施等10万元2014-2014-六施工机具3万元2014-2014-七安全检测费：包括对建筑施工起重设备与外用电梯、 安全网、钢管脚手架等的检测1万元2014-2014-八安全教育培训0.5万元2014-2014-九安全标志、标牌及安全宣传栏0.5万元2014-2014-十文明施工及环境保护：围墙场地硬地化、粉尘控制、 排水措施垃圾排放。5万元2014-2014-十临时设施：包括办公室、宿舍、
6、食堂、卫生间、淋浴 间等10万元2014-2014-十二消防器材设施。2万元2014-2014-十三应急救援器材1万元2014-2014-十四地坑支付的变形监测2014-2014-十五地下作业中的安全防护和监测1.万元2014-2014-合计：150万元施工单位：中阳建设集团有限公司格蓝云天名苑工程项目部201 年 月 日安全文明施工措施费使用报审表工程名称格蓝云天名苑期工程进度阶段施工准备阶段项目负责人洪江序号名称子分部名称材料款 （万元）工程款 （万元）合计 （万元）一安全施工费安全帽、安全带、脚手 架、安全网、防护门、 防护棚、临边洞口防护 材料电缆线、配电箱、开关 箱、漏电保护器、接地
7、 避雷装置灭火器、灭火 水管、水泵、水带、灭 火沙箱二文明施工费安全警示牌、标志牌、 五牌一图、企业标志、 安全宣传画、标语、横 幅安全资料、特殊作业专 项方案的编制三临时设施费临时围墙、办公室、宿 舍、食堂、职工活动室、 卫生间、硬地化道路、 绿化、排水沟、垃圾桶其他采取安全措施投入 费用施工单位：项目经理（签字）：日期：年月日监理单位：总/专业监理工程师：日期：年月日此账户（ ： ）只 用于大亚湾石化大道与龙山六路交会处：格蓝云天名苑一期工程的安全防 护、文明施工措施费用的三方共管账户，专款专用。施工单位（盖章）：中阳建设集团有限公司建设单位（盖章）惠州金百利实业有限公司监理单位（盖章）深圳市广厦工程顾问有限公司
