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1、编号：大公消（申）字20XX第XXX号建设工程消防验收申报表（样本）工程名称 XX 商业广场建设单位自贡市XX房地产开发有限公司（盖章）申报日期 20XX年X月X日中华人民共和国公安部制说明一、在填表前，应当阅读中华人民共和国消防法和公安部 建设工程消防监督管理规定 ，并确知享有的权利和应尽的责任。二、提交材料的装订规格，应当按照 A4 纸的规格。三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水， 字迹要清 楚，文面要整洁。四、表格设定的栏目， 要逐项填写； 不需填写的， 要划去。 “联 系人”、“联系电话”栏必须填写有效的联系方式。五、表格中出现多个“”，表示有多个内容可供选择，在选 中内容前的
2、“”内打。六、“竣工验收情况说明”中，设计单位应对该工程是否符合 经消防设计审核合格的消防设计文件的情况予以说明， 并加盖单位 印章；施工单位应对该工程消防施工质量是否符合国家工程建设消 防技术标准， 是否满足消防设计文件要求， 是否存在擅自改变消防 设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要 求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料的行为等进行说明， 并加盖单位印章； 工程监理单位应对该工程使用或者安装消防产品 和有防火性能要求的建筑构件、 建筑材料、 室内装修装饰材料等情 况以及消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、 满足消 防设计文件要求等予以说明， 并加盖单位印
3、章； 建设单位应对竣工 验收合格情况予以说明，并加盖单位印章。建设单位自贡市XX房地产开发有限公司联系人张三工程名称XX商业广场联系电话138XXXXXXXX工程地址自贡市大安区广华街 XX号使用性质商场建设工程消防设计审核亠八、立出宀施口讹书编号大公消（申）字20XX第XXX号时间20XX年X月X日单位类别单位名称资质 等级负责人联系人联系电话设计单位四川XX建筑设计院X级李四李四138XXXXXXXX施工单位自贡XX建筑工程公司X级王五王五138XXXXXXXX监理单位自贡市XX监理公司X级王三王三138XXXXXXXX工 程 基 本 情 况建筑物名称结构耐火 等级高度层数建筑面积（储量）
4、火灾危险性类别XX商业广场框架二级11.4m3212000 m丙级工 程 主 要 消 防 设 计 内 容土建工程防火间距防火分区防烟分区消防电梯防烟楼梯封闭楼梯消防车通道消防控制室室内装修工程顶棚墙面地面隔断固定家具装饰织物其他装饰材料消防水源市政管网消防水池天然水源室内消火栓系统常高压临时高压干式消防竖管消防水箱消防水泵接合器室外消火栓系统环状管网枝状管网自动喷水灭火系统干式湿式 预作用雨淋 水幕 水雾火灾自动报警系统区域报警集中报警控制中心报警气体灭火系统管网无管网洁净气体 其他泡沫灭火系统固定半固定移动高倍中倍低倍抗溶性氟蛋白清水其他防烟排烟系统机械排烟正压送风自然排烟灭火器干粉气体水系泡沫其他干粉灭火系统全淹没 局部其他消防应急照明、消防安全疏散指示标志竣工验收情况说明、经审核合格的消防设计实施情况正按照消防设计施工，验收合格。（设计单位印章）20XX年XX月XX日、消防施工情况已按经审核同意的消防设计施工，验收合格（施工单位印章）20XX年 XX月 XX 日三、工程监理情况工程施工单位具备相应资质，并按消防设计施工，选用的消防产品符合相关消防 法律法规，验收合格。（监理单位印章）20XX年 XX月 XX 日四、竣工验收情况已按消防设计施工，经设计、监理、施工、建设单位验收合格。（建设单位印章）20XX年 XX月 XX 日
