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1、“医疗质量万里行”活动检查原则云南省卫生厅十月重点规定检查措施与检查内容备注（一）认真贯彻各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实行临床途径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（130分）1.严格贯彻医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，贯彻到位。（100分）1.1首诊负责制（10分）1.1.1 （3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓状况。不理解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；1.1.2 （3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊解决流程的掌握状况。医院未制定解决流程不得分，医师对解决流程掌握不到位的每人扣1.5分；1
2、.1.3 （4分）抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握状况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。1.2查房制度（10分）抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运营病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度贯彻状况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相似或基本相似，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。1.3疑难病例讨论制度（15分）抽查外科、内科系统
3、各2个病房疑难病例讨论本，检查4、5、6月疑难病例讨论制度执行状况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参与疑难病例讨论的人员应有各级医师，每缺一级医师参与每例扣1分；根据疑难病例状况，缺少有关科室人员参与的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、笔迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。1.4危重患者急救制度（15分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人急救预案和急救设备、药物的齐备状况：无危重患者急救预案的，每例扣2分；无急救设备或急救设备未处在应急状态的，每例扣2分；无急救药物或急救药物已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重
4、患者急救预案掌握状况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1.严格贯彻医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，贯彻到位。（100分）1.5会诊制度（10分）抽查内、外、妇科急会诊与否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运营病历会诊制度执行状况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完毕的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师如下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简朴、会诊目的不明确、会诊意见过于简朴、笔迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。1.6术前讨论制度（15分）抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运营病
5、历各2份。无术前讨论的、术者未参与讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计局限性；无手术意外或并发症、合并症解决预案；无医师签名等），每项扣1分。1.7死亡病例讨论制度（10分）1.7.1 （5分）抽查上半年死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分;1.7.2 （5分）抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡因素分析局限性,无上级医师参与、讨论无总结意见、笔迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣1分。1.8交接班制度（
6、15分）参与1个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参与的，扣2分；内容简朴、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简朴、笔迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。2.开展医疗质量管理与控制工作，实行临床途径管理。（30分）2.1开展医疗质量管理与控制工作（20分）医疗机构建立院、科二级医疗质量控制体系，有专门的部门和人员负责，并定期开展医疗质量管理与控制工作，每季度不少于一次的质量分析、发布
7、质控报告、提出医疗质量持续改善措施，并贯彻整治。以上一项不合格扣5分。2.2组织实行临床途径有关工作（10分）2.2.1（5分）建立医疗机构临床途径管理有关工作制度和临床途径实行工作方案，未建立的，扣5分；2.2.2（10分）制定本机构常用病种的临床途径。综合医院制定常用病种的临床途径数（三级医院不少于80个，二级医院不少于20个），不符合规定的，按实际制定数量占规定数量的比例扣分；2.2.3（5分）抽查3个科室临床途径的实行状况。科室未成立临床途径管理实行小组、未制定具体实行筹划、常用病种临床途径入组率较低的，每发现1项扣1分。（二）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务
8、水平，改善人民群众看病就医感受。（100分）3.1开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（10分）3.1.1 （5分）医疗机构有逐渐推动志愿者医院服务工作开展的筹划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动有关工作。未开展的扣5分；3.1.2 （5分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作筹划、管理制度和工作机制，并已组织开展有关工作。未开展的扣5分。 3.2预约门诊服务。（20分）3.2.1 （3分）医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，未建立的扣3分；3.2.2 （9分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部合适位置设立预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；
9、建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现1项不合格，扣3分；3.2.3 （4分）可以向患者提供2种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于2种，扣4分；3.2.4 （2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊状况的应急预案，保证预约门诊服务质量，没有预案，扣2分；3.2.5（2分） 制定逐渐提高预约门诊比例的筹划并组织贯彻，推动医疗机构预约门诊比例的提高，没有筹划或有筹划未组织贯彻，扣2分。3.3开展“先诊断，后结算”服务。（20分）3.3.1（6分）制定推动“先诊断，后结算”服务的工作筹划，初步建立“先诊断，后结算”服务工作的管理制度和
10、工作机制。无工作筹划扣6分；有工作筹划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣3分；3.3.2（4分）已实行“先诊断，后结算”服务，未实行的扣4分；3.3.3（10分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位患者对医疗机构开展“先诊断，后结算”服务的知晓状况，每发现1名患者不理解，扣2分。3.4优化门急诊服务。（20分）3.4.1（12分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实行。无措施、预案的，扣12分；有措施、预案但未组织实行的，扣6分；3.4.2（4分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标记，可以合理规划患者流向，不符合规定的，酌情扣分
11、，最高扣2分。3.4.3（4分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合规定的，各扣2分。3.5优化入、出院服务。（20分）3.5.1 （10分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合规定的，扣5分;医疗机构可以做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合规定的，扣5分；3.5.2（6分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完毕,医疗机构可觉得患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上规定1项不符合扣2分；3.5.3（4分）患者办理入、出院手续等待时间不超过10分钟，不符合规定扣4分。3.6检查成果查询服务
12、。（10分）3.6.1（4分）医疗机构应当有缩短患者等待检查成果时间的措施并组织实行，没有具体措施或虽有措施但未组织实行，扣4分；3.6.2（6分）医疗机构设立专门的检查成果查询电话，可以向患者提供多种形式的查询服务（例如：短信查询、网络查询等），未开展的，扣6分。（三）贯彻患者安全目的，实行院务公开，规范医疗机构有关科室建设。（130分）4依法执业及安全生产制度（10分）41（5分）发现未获得执业证的医、护、技人员独立执业的扣5分。42（5分）医疗废弃物解决与否符合有关规定；医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库等使用管理与否符合规定；无有关制度一项扣5分，无定期检查、检修（记录）及安全
13、警示标志一处扣2分。5. 贯彻患者安全目的。（70分）5.1制定重大医疗过错行为、医疗事故防备预案和解决程序，及时报告、分析、解决重大医疗过错行为和医疗事故。（27分）5.1.1（2分）有重大医疗过错行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分。5.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过错行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过错行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分。5.1.3（4分）医院职能部门可以熟知与掌握“重大医疗过错行为、医疗事故防备预案和解决程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不理
14、解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分。5.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过错行为、医疗事故防备预案和解决程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参与培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。5.1.5（15分）无医疗投诉接待及解决流程的扣5分，对医疗纠纷解决后科室无整治措施的扣10分。5.2严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份辨认的精确性。（11分）5.2.1 （2分）建立健全各科室（部门）患者身份辨认制度和程序（检查文献，与否多部门共同协作制定，规定明确，做到同一项目同一
15、规定原则），未建立相应制度和程序的，扣2分。5.2.2 （3分）可以使用2种或以上确认病人身份的措施，不符合规定的扣3分。5.2.3 （2分）有创诊断活动前术者或一助亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例术者或一助未亲自与患者（或家属）沟通，扣1分。5.2.4 （4分）完善核心流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者辨认措施，每发现1处核心流程未建立辨认措施或措施不完善，扣2分。5. 贯彻患者安全目的。（70分）5.3建立和完善特殊状况下医务人员之间的有效沟通，做到对的执行医嘱。（10分）5.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文献）。5.3.2 建立有紧急状况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文献）。5.3.3 建立有对口头（电话）告知患者“危急值”或其她重要检查（涉及医技科室其她检查）成果的制度和程序（检查文献）。以上每项缺少扣3分。随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。5.4手术室对严格避免手术患者、手术部位及术式发生错误的执行状况。（12分）5.4.1 （4分）医疗机构
