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1、 医疗质量考核原则（科室篇） 共55分被考核科 室考核原则考核措施扣分原则加分原则临床科室服从医疗行政管理，准时完毕各项任务和技术指标。可以及时向医政部门报送信息资料。（10分）理解完毕任务状况，查看医疗记录。科室管理不良的不得分，任务完毕不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣1分，不能及时报送信息资料扣2分。管理严格，能积极及时完毕医务部门指令性工作加2分/季度认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。（5分）查科务会工作记录。未召开科务会一次扣科室1分。三级医师负责制一、每周大查房：（5分）1、由科主任主持，时间自定。2、应逐床查看病人，危重和疑难病例为重点。二、每日早、夜查房：1、应于每日
2、交、接班后，由主治医师或值班医师主持。2、以医疗解决为主。三、查房记录：（3分）1、下级医师应如实记录上级医师对病情的分析及解决意见，要体现上级医师查房的指引作用。2、上级医师要对查房记录进行审核并签名。询问病人，抽查病历。一、每周大查房缺一次扣科室2分。二、查房记录不完善，每份扣1分。未审核签名，每次扣1分。三、上级医师查房未能体现指引作用，每次扣1分。制度贯彻有力，病历记录100%体现制度贯彻状况的加2分/季度被考核科 室考核原则考核措施扣分原则加分原则临床科室疑难、危重、手术病例讨论一、凡疑难、危重病例（含新开展技术和大手术病例）应及时认真讨论，研究诊断，制定急救及治疗方案。（3分）二、
3、上述讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定记录于讨论本，经整顿后摘要记入病历。（2分）三、若无上述范畴病例，每月应根据本科状况，选择合适病例至少举办一次病案讨论。查多种讨论记录本及病历。一、未安排讨论一次扣科室1分。二、讨论记录不规范扣科室1分。三、讨论未记入病历中一份扣1分。死亡病例讨论一、由科主任或副主任医师及以上职称医师主持，医护人员参与。波及其她科室，应邀请有关科室共同讨论。必要时须请医务科参与。（2分）二、一般死亡病例应于一周内讨论，意外死亡病例须及时讨论。尸检病例二周内讨论。（1分）三、作好讨论记录，并由主治医师以上人员签字；意外死亡病例应由科主任签字。（1分）查死亡病例讨论
4、记录本及病历。一、无合法理由未进行讨论者扣2分。二、被波及科室未按邀请参与，一次扣2分。三、讨论记录不规范扣1分。被考核科 室考核原则考核措施扣分原则加分原则临床科室手术审批一、住院病人一、二、三类手术均须按规定由经治医师书写术前小结或术前讨论。二、各级医师应执行手术分级和批准权限的规定，认真审核，由审批人签名。三、重大手术、新开展手术由经治医师写出申请。科主任签字报医务科，业务院长审批。（5分）抽查手术病历。一、份未写术前小结或术前讨论扣1分（急诊病历除外）。二、无手术审批人签字，份扣2分。三、重大手术、新开展手术未经审批扣5分，责任由科室承当。院内外会诊一、科内会诊：由科主任主持，经治医师
5、做好会诊记录。二、科间会诊：由经治医师填写会诊申请单，上级医师签名，被邀科室在24小时内完毕会诊，将会诊意见按规定记录于病程记录中并签名。三、急诊会诊：以电话告知，院内急会诊到位时间10分钟。四、院内会诊：由科主任主持，医务科参与，经治医师做好会诊记录。五、院外会诊：经治医师做好会诊记录，经整顿后记入病历，并经上级医师审核签名。（4分）查病历及会诊记录本。理解其他科室反映。一、未完毕会诊一次扣2分。二、未按规定作记录一次扣2分。三、院内急会诊不及时一次扣2分。被考核科 室考核原则考核措施扣分原则加分原则临床科室医疗安全一、认真执行多种核对制度和保护性医疗制度等，凡发现缺陷应如实记录。二、加强缺
6、陷管理，浮现问题及时解决，发生重大医疗过错行为或医疗事故时，在积极采用医疗救治措施的同步应及时向医务科报告。三、加强医患沟通，贯彻知情告知，必要时签订知情告知（批准）书。四、传染病及时报告。（共4分）查病历、差错事故登记本、传染病报告。一、缺陷无登记扣1分。二、一般差错未及时解决扣1分。三、未告知或未签订知情告知（批准）书，每次扣1分。五、传染病每漏报、迟报一次扣2分。质量管理一、制定科质量管理方案，定期进行质量检查。二、科室每月有医疗质量自查分析小结及改善措施。三、病历书写符合规定，准时完毕各项诊断记录。四、门诊就诊病人、住院病人登记项目齐全、完整。五、严格执行本科室疾病诊断规范并定期优化改
7、善。六、诊断根据充足。（共10分）查质量管理方案；查质量检查记录；查质量管理小组工作记录本（质控本）；查现病历。一、无质量管理方案扣2分。二、未定期进行质量检查扣1分。三、对存在问题未采用措施扣1分。四、登记每缺一项扣1分，内容不完整扣1分。五、科室质控员病历质量控制不合格，科室病历经总质控审核合格率每降2%扣1分。病历质量管理，科室能积极配合病案部门，及时改正完善病历加2分/月。病房中医治疗率达到70%加2分/月被考核科 室考核原则考核措施扣分原则加分原则急诊科服从医疗行政管理，积极完毕领导布置的各项救护任务。可以及时向医政部门报送信息资料。（10分）理解科室管理和任务贯彻状况。科室管理不良
8、的不得分，任务完毕不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣1分，不能及时报送信息资料扣2分。管理严格，能积极及时完毕医务部门指令性工作加2分/季度认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。（5分）查科务会工作记录。未召开科务会一次扣科室2分。严格执行首诊负责制，接诊迅速，急救及时，不得以任何理由推诿病人。（10分）理解病人状况；查看急救记录。延误急救时机或推诿病人不得分。受到表扬加分（祥见后）急诊急救、留观病人，均应书写完整的急救（留观）病历，非急救、留观病人应书写门诊病历。（5分）查急诊登记及病历。未写病历每例扣2分。记录不及时、记录不规范每处扣1分。一、认真执行保护性医疗制度以防差错事故的发生
9、。二、加强医患沟通，贯彻知情告知，必要时签订知情告知（批准）书。三、传染病及时报告。（5分）查病历、差错事故登记本、传染病报告。一、缺陷无登记扣1分。二、一般差错未及时解决扣2分。三、未告知或未签订知情告知（批准）书，每次扣1分。四、传染病每漏报、迟报一次扣2分。认真执行疑难、危重病例、死亡病例讨论制度，总结经验教训，提高医疗质量。（5分）查多种讨论记录或病历。一、未安排讨论一次扣科室2分。二、讨论记录不规范扣科室2分。三、讨论未记入病历中一份扣2分。被考核科 室考核原则考核措施扣分原则加分原则急诊科医护人员必须纯熟掌握心肺复苏和生命支持技术，掌握各科常用急症病人的急救程序，并积极进行维持生命
10、体征急救，不得以专业分工为由延误急救时机。（10分）考核医务人员掌握操作程序和现场急救能力。掌握不纯熟每人每次扣5分；任何理由延误急救时机不得分。导致后果按有关规定解决。现场急救，有条不紊，参与人员能积极积极，互相配合保证急救成功加5分。认真执行值班制度，交接班制度。（5分）查值班在岗状况；查交接班记录。被考核科 室考核原则考核措施扣分原则加分原则手术麻醉科服从医疗行政管理，准时完毕各项任务和技术指标。可以及时向医政部门报送信息资料。（10分）理解任务完毕状况。科室管理不良的不得分，任务完毕不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣1分，不能及时报送信息资料扣2分。管理严格，能积极及时完毕医务部门
11、指令性工作加2分/季度严格执行各项规章制度，多种记录完整准备及时。（5分）查看多种记录。记录缺一种扣2分。记录不完整缺一项扣1分。认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。（5分）查科务会工作记录。未召开科务会一次扣科室2分。严格执行麻醉前访视和术后随访制度，重大手术要参与术前讨论。（5分）查看有关记录；询问陪侍人及病房医生。一次做不到扣1分。严格执行技术操作规程，麻醉过程不擅离职守，严密观测，认真记录，随时解决多种险情，保证病人安全。（10分）不定期抽查，查看麻醉记录单。违犯操作规程不得分。麻醉记录单填写符合规定，内容完整，清晰。（5分）查麻醉记录单。一份不合格扣1分。麻醉、急救药物及剧毒药物
12、要固定品种、数量，专柜、专人保管，用后及时补充。（5分）查药物及登记本。不符合规定一项不得分。严格执行多种核对制度，加强缺陷管理，发现问题及时解决；加强医患沟通，贯彻知情告知，必要时签订知情告知（批准）书。（10分）不定期抽查，查差错事故登记、病历。一、缺陷无登记扣2分。二、一般差错未及时解决扣2分。三、未告知或未签订知情告知（批准）书，每次扣2分。被考核科 室考核原则考核措施扣分原则加分原则放射科服从医疗行政管理，准时完毕各项任务和技术指标。可以及时向医政部门报送信息资料。（10分）理解完毕任务状况。查医疗记录。科室管理不良的不得分，任务完毕不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣1分，不能及
13、时报送信息资料扣2分。管理严格，能积极及时完毕医务部门指令性工作加2分/季度认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。（10分）查科务会工作记录。科务会缺一次扣分。各级人员坚守岗位，分工明确，密切协作，执行集体阅片制度，对疑难病例应进行认真讨论。（10分）不定期抽查。查疑难病例讨论记录本。集体阅片执行不好一次扣1分。加强医患沟通，贯彻知情告知，必要时签订知情告知（批准）书。（5分）查病历。未告知或未签订知情告知（批准）书，每次扣2分。报告单书写规范，笔迹清晰，诊断确切。（10分）抽查报告单。报告单不合格每份扣1分。报告单100%合格加2分多种检查申请单保存完整（10分）查资料。保管不善，丢失1份扣1分。被考核科 室考核原则考核措施扣分原则加分原则检验科服从医疗行政管理，准时完毕各项任务和技术指标。可以及时向医政部门报送信息资料。（10分）理解完毕任务状况。查看医疗记录。科室管理不良的不得分，任务完毕不好或不能积极配合职能科室工作
