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1、第八章 口腔颌面部肿瘤流行病学口腔颌面部恶性肿瘤为全身恶性肿瘤的8.2%，口腔颌面部良性肿瘤以牙源性及上皮源性肿瘤多见，口腔颌面部恶性肿瘤以上皮组织来源多见，鳞状上皮细胞癌最为常见临界瘤生物学行为介于良性与恶性之间，称为。如唾液腺多形性腺瘤、成釉细胞瘤原位癌carcinoma in situ癌起初局限于黏膜内或表层之中，称原位癌活体组织检查（金标准）：从病变部位取一小块切成片，在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质，肿瘤的类型及分化程度等。手术的无瘤原则保证切除手术在正常组织内进行避免切破肿瘤，污染术区避免挤压瘤体，以免播散 应行整体切除，不宜分块挖除对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包
2、表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植 缝合前应用大量低渗盐水及化学药物作冲洗和湿敷缝合创口时必须更新手套及器械 为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀对可疑肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，应辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗癌药物或放射等治疗1）细胞毒素类氮芥HN2、环磷酰胺CTX2）抗代谢类甲氨蝶呤MTX、氟尿嘧啶5-FU3）抗生素类博莱霉素BLM、阿霉素ADM4）激素类肾上腺皮质激素5）植物类长春新碱VCR、长春地辛VDS、羟基喜树碱、紫杉醇6）其他甲基苄肼、羟基脲、顺铂主要不良反应是骨髓抑制，细胞毒素类最多见；当白细胞降到3109/L，血小板降到80109/L时，应予停药并
3、应用升白药物。羟基喜树碱、环磷酰胺有时可引起血尿。长春新碱和长春地辛都有神经毒性，可引起麻木，疼痛，甚至麻痹性肠梗阻【软组织囊肿】（1）皮脂腺囊肿（粉瘤）囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物，囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一小色素点，界限清楚，质地软，无压痛，可以活动。可以发生癌变。（2）皮样或表皮样囊肿皮样囊肿（发瘤）有皮肤附件，表皮样囊肿无皮肤附件；多见于儿童及青少年。皮样囊肿好发于口底、颏下；表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位。囊肿与周围组织、皮肤或黏膜无粘连，触诊时坚韧有弹性，似面团样。穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物（3）甲状舌管囊肿thyroglossal tract cyst
4、甲状舌管不消失时，由残余上皮分泌物聚积可形成甲状舌管囊肿。多见于1-10岁的儿童；囊肿可发生于颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部为最常见。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可扪得坚韧的索条与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动；甲状舌管瘘如长期不治，还可发生癌变；穿刺可抽出透明、微混浊的黄色稀薄或黏稠性液体；甲状舌管囊肿应与舌异位甲状腺鉴别。舌异位甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤状突起，表面紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚。患者常有语言不清，呈典型的“含橄榄”语音；手术的关键是，除囊肿或瘘管外一般将舌体中分一并切除（4）鳃裂囊肿穿刺时可见黄色或棕色的、清亮的、含
5、或不含胆固醇的液体。可以恶变。第一鳃裂（发生于下颌角以上以及腮腺区）、第二鳃裂（最多见，常位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘附近）、第三、四鳃裂（最为罕见，多位于颈根部，锁骨上区）【颌骨囊肿】牙源性颌骨囊肿的组织来源和形成机制（1）根端囊肿：是由于根尖肉芽肿，慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出而逐渐形成囊肿。好发于前牙。（2）始基囊肿：发生于成釉器发育的早期，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激后，成釉器的星网状层发生变性，并有液体渗出，蓄积其中而形成囊肿。好发于下颌第三磨牙区及下颌支部（3）含牙囊肿：又称滤泡囊肿
6、。发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出而形成。好发于下颌第三磨牙区以及上颌尖牙区临表：生长缓慢，初期无自觉症状，若继续生长，骨质逐渐向周围膨出，形成面部畸形，发展，骨质变为极薄的骨板，扪诊时有乒乓样的感觉，发出所谓羊皮纸样脆裂声，此时骨板被吸收，产生波动感。骨质破坏过多可引起病理性骨折，上颌骨的囊肿可及鼻腔及上颌窦，眼眶受到压迫，影响视力，产生复视。若邻近牙受压迫，跟周骨质吸收，牙可发生移位松动倾斜。穿刺：草黄色囊液，可见胆固醇结晶。非牙源性颌骨囊肿（1） 球上颌囊肿发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙常被排挤而移位（2） 鼻腭囊肿位于切牙管内或附近（3） 正中囊肿位于切牙孔
7、之后，腭中缝的任何位置（4） 鼻唇囊肿位于上唇底和鼻前庭内。可能来自鼻泪管上皮残余。囊肿在骨质表面牙龈瘤不属于真性肿瘤，首次治疗牙龈瘤时，尽量保留能够保留的牙，并适当磨除相应的牙槽嵴；如果是复发病变，则按传统观点处理。牙源性角化囊性瘤：穿刺可见黄白色角蛋白样物质混在其中，X线显示为清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，周围常见一明显白色骨质反应线。成釉细胞瘤（1）成釉细胞瘤；多发生与青壮年，以下合体及下颌角常见，为实性，可有囊性变，初期生长缓慢，无自觉症状，若继续生长，骨质逐渐向周围膨出，形成面部畸形，发展，骨质变为极薄的骨板，扪诊时有乒乓样的感觉，发出所谓羊皮纸样脆裂声，此时骨板被吸收，产生
8、波动感。骨质破坏过多可引起病理性骨折，上颌骨的囊肿可及鼻腔及上颌窦，眼眶受到压迫，影响视力，产生复视。若邻近牙受压迫，跟周骨质吸收，牙可发生移位松动倾斜。穿刺出褐色液体；X线表现为多房性，边缘呈切迹状，受累牙根呈截断样或锯齿状吸收。体位移动试验阳性当头低于心脏水平时，病损区充血膨大；恢复正常位置后，肿胀随之缩小，恢复原状，此称为体位移动试验阳性。见于静脉畸形。牙龈癌下牙龈癌较上龈癌多见。男性多于女性。多为分化较高的鳞状细胞癌，以溃疡型多见。下牙龈癌比上牙龈癌淋巴转移早，下牙龈癌多转移至患侧下颌下及颏下淋巴结，以后到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧下颌下及颈深淋巴结颊粘膜癌多为分化中等的鳞状细胞
9、癌，小的颊癌可采用放射治疗，对放射治疗不敏感以及较大的肿瘤，应行外科手术，术前可先用化疗。对晚期颊癌以侵及颌骨，并有淋巴结转移时，可行颊、颌、颈联合根治术，术后洞穿性缺损可待肿瘤控制后施行整复手术。也可用皮瓣移植立即整复。上颌窦癌的临床特点1）癌肿破坏上颌窦的内壁时常出现鼻阻塞、鼻出血、一侧鼻腔分泌物增多、鼻泪管阻塞有流泪现象2）癌肿破坏上颌窦上壁进入眼眶时，常可使眼球突出、移位、复视3）癌肿向上颌窦下壁发展时，可出现牙齿松动、疼痛、龈颊沟肿胀4）癌肿侵犯到上颌窦前壁，破坏骨质后，可使患侧面颊部突起，颊沟消失，甚至皮肤破溃、肿瘤外露；眶下神经受累可发生面颊部感觉迟钝或麻木5）癌肿破坏上颌窦后壁
10、，可侵入翼腭窝，而引起张口受限5）上颌窦癌常转移至同侧的颌下及颈深上淋巴结，远处转移少见。肉瘤发病年龄较癌为早，病情发展较快，多呈现实质性肿块，一般较少淋巴结转移，但常发生血运转移。骨肉瘤（日光放射状）、尤文肉瘤（洋葱皮样）恶性淋巴瘤早期HL的治疗以放疗为主，晚期多化疗；NHL以化疗为主，放疗为辅，治疗效果不如HL浆细胞肉瘤多见40-70岁，好发于胸骨、椎骨、肋骨、盆骨及颅骨。剧烈疼痛为主要症状，X线可见受累骨中多个大小不等的圆形溶骨性凿孔状缺损。采用化疗为主的综合治疗恶性黑色素瘤应以综合序列治疗为主。对放疗不敏感。推荐下列方案：原发灶首选冷冻治疗化学治疗颈部选择性或治疗性颈清扫免疫治疗舌癌的
11、临床特征、淋巴转移及治疗 【临床特征】：（1）男性多于女性（2）多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背（3）常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限。可出现说话、进食及吞咽困难（4）晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。如有继发感染或侵犯舌根部常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的面部。【淋巴转移】：（1）舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高，原因是舌体有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁。（2）转移常在一侧。如果发生于舌背或越过舌体中线的舌癌可以向对侧颈淋巴结转移；位于舌缘的癌多向下颌下及颈深淋巴结上
12、、中群转移；舌尖部癌可以转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结。舌癌可以发生远处转移，一般多转移至肺部。【治疗】：（1）早期舌癌病例，一般主张手术根治，颈部行I期或II期颈清术。（2）晚期病例则应采取综合治疗方案。主张先行诱导化疗，再手术，术后放疗。（3）对波及口底及下颌骨的舌癌，应施行一侧舌、下颌骨及颈淋巴清扫联合根治术。若对侧有转移时，应行双侧颈淋巴清扫术。一般主张作选择性、功能性颈淋巴清扫术。（4）对于舌尖、舌背及舌前2/3边缘部分的小而分化良好者，可采取包括部分组织在内的局部手术切除或低温治疗。（5）为恢复舌的功能，1/2以上的舌缺损均应行一期舌再造术。（6）化疗可作为晚期病例手术前后的辅助
13、治疗，待肿瘤缩小后再行外科手术切除。此外，化疗也适用于有远处转移的患者。（7）术后放疗针对颈淋巴结转移的病例急性化脓性腮腺炎和流行性腮腺炎的鉴别诊断 急性化脓性腮腺炎流行性腮腺炎病因细菌感染病毒感染好发人群多见于成人，术后体弱者515岁少年儿童，有传染接触史表现多数为单侧发病，腮腺导管口红肿、充血、溢脓双侧同时或先后发病，腮腺导管口无红肿，分泌物清亮血象白细胞总数升高，中心粒细胞比例升高白细胞总数升高，淋巴细胞比例升高转归转变为慢性炎症后，可反复发作一次感染终生免疫治疗抗生素治疗，脓肿形成后切开引流抗病毒治疗，不予手术急性化脓性腮腺炎切开引流的指征是什么？怎样进行切开引流？【指征】：局部有明显
14、的凹陷性水肿 局部有跳痛并有局限性压痛点，穿刺抽出脓液 腮腺导管口有脓液排出，全身感染中毒症状明显【方法】：局部浸润麻醉。耳前及下颌支后缘处从耳屏往下至下颌角作切口，切开皮肤、皮下组织及腮腺咬肌筋膜。脓液积聚于筋膜下者即可得到引流。如无脓液溢出，可用血管钳插入腮腺实质的脓腔中引流脓液。因常伴有多发性脓肿，应注意向不同方向分离，分开各个腺小叶的脓腔。冲洗后置橡皮引流条，以后每日用生理盐水冲洗，更换引流条。慢性复发性腮腺炎和阻塞性腮腺炎的鉴别慢性复发性腮腺炎慢性阻塞性腮腺炎好发人群5岁左右最为常见大多发生于中年发作特点随年龄增长，发作次数减少，症状减轻与进食有关导管口脓性或胶冻状液体混浊的雪花样或
15、黏稠的蛋清样液体颊部条索状导管不可触及病程较长者可触及腮腺造影腊肠样改变末梢导管点状扩张治疗具有自愈性，以增强抵抗力、防止继发感染、减少发作为原则以去除病因为主，如有结石者先取出结石，导管口狭窄者，逐步扩张导管口涎瘘salivary fistula是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺是最常见的部位，外伤是最主要的原因。分为腺体瘘和导管瘘。舍格伦综合征SS是一种自身免疫性疾病，多见于中年以上的女性，患者的主要症状有眼干，口干，唾液腺及泪腺肿大，类风湿性关节炎等结缔组织疾病。组织病理学表现：腺实质萎缩、间质淋巴细胞浸润、肌上皮岛形成。黏液囊肿分为外渗性黏液囊肿（占80%）、潴留性黏液囊肿（有上皮衬里），好发于下唇及舌尖腹侧。可在抽尽囊液后，向囊腔内注入2%碘酊0.2-0.5ml，停留2-3min，再将碘酊抽出，目的是使上皮细胞失去分泌能力。但最常用的治疗方法仍为手术治疗。涎石症Sialolithiasis是在腺体或导管内发生钙化团块而引起的一系列病变
