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1、建设工程安全监督管理用表目录十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书十四 建设工程施工复工申请报告书十六 建设工程安全生产标准化月度自检评定表十七 建设工程安全生产标准化竣工自评报告十八 中止施工安全监督申请书二十 恢复施工安全监督申请书二十一 建设工程恢复施工安全监督验收表二十三 终止施工安全监督申请书二十四 建设工程施工结束证明二十八 事故简要信息报送表注：上述用表编号与监督机构内部安全监督档案编号一致。十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书建设工程施工安全隐患整改完成报告书 监督备案号： （安监机构）：接你单位 年 月 日签发的 号建设工程施工安全隐患整改通知书，我单位立即组织整改，已
2、将 工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。整改情况如下： 。施工单位意见项目经理（签字）： 施工单位（盖章）： 年 月 日监理单位意见：总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：年 月 日建设单位意见：项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：年 月 日附：有关资料 份（张）。注：1、“整改情况简述”：应针对整改通知书提出的问题，逐条写出对应的整改措施；2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章。十四 建设工程施工复工申请报告书建设工程施工复工申请书 监督备案号： （安监机构）：根据贵单位 年 月 日签发的 号建设工程施工局部停工整改通知书的要求，我单位立即组织
3、了整改，现已将 工程存在的重大安全隐患整改完毕（详情请见整改完成报告）。特此报告，申请复工。整改情况如下： 。施工单位意见项目经理（签字）： 施工单位（盖章）： 年 月 日监理单位意见：总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：年 月 日建设单位意见：项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：年 月 日附：整改完成报告。注：1、“整改情况简述”：应针对整改通知书提出的问题，逐条写出对应的整改措施；2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章；3、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督，并对整改情况进行盖章确认。 十六 建设工程安全生产标准化月度自检评定表 建
4、设工程安全生产标准化月度自检评定表 监督备案号： 工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安 全 员评定日期结构层次建筑面积(m2) 工程造价(万元)形象进度安全生产标准化评定情况项目安全生产标准化自检评定（可附页）：施工单位意见： 项目经理（签字）： 年 月 日建设单位意见：项目负责人：年 月 日监理单位意见：总监理工程师：年 月 日注：1、安全生产标准化自评按建筑施工安全检查标准（JGJ59）等评定，评价表附后； 2、本表由施工单位填写，建设、监理单位应当对施工单位实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对项目自评材料进行审核并签署意见； 3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位
5、、施工单位各一份。十七 建设工程安全生产标准化竣工自评报告建设工程安全生产标准化竣工自评报告工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日 期： 苏州市建设工程质量安全监督站制填报须知一、申报要求项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。项目自评报告材料主要包括：（一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；（二）项目主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见；（三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖
6、励等）；（四）项目发生生产安全责任事故情况；（五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程类型监督备案号结构层次施工许可证号安全文明施工目标建筑面积 M2 工程造价 万元开竣工日期竣工验收日
7、期单 位 名 称法人代表项目负责人建设单位勘察单位设计单位监理单位施工总承包单位施工专业承包单位施工专业承包单位检测单位备 注施工单位自评报告 项目安全生产标准化自我评定结论： 优良 合格 不合格项目经理：施工单位（公章）：年 月 日 监理单位意见总监理工程师：监理单位（公章）：年 月 日建设单位意见项目负责人：建设单位（公章）：年 月 日十八 中止施工安全监督申请书中止施工安全监督申请书 监督备案号： （安监机构）：我单位建设的（工程名称） 因（原因） 自 年 月 日起中止施工，特向你单位申请中止对该工程的施工安全监督。待条件许可时，再向你单位申请办理恢复施工安全监督手续。附：中止施工期间的安全保障措施建设单位（公章） 年 月 日 安监机构签收人： 联系电话： 注：本申请书一式二份，安监机构、建设单位各一份。二十 恢复施工安全监督申请书恢复施工安全监督申请书 监督备案号： （安监机构）：我单位建设的（工程名称） 因故自 年 月 日开始中止施工，目前现场已具备恢复施工条件，现申请恢复施工安全
