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1、姓名周鸿生科室 骨科 病区 7 床号 22 ID 号 05133057 住院号 382185入院记录姓名:周鸿生工作单位和职业: 其他劳动者性别男性家庭地址:上海青云路 480 弄21 号 501年龄40 岁入院日期: 2006-07-09 09 : 00婚否已婚病史采集日期: 2006-07-09 9 : 30籍贯上海病史记录日期: 2006-07-09 10 : 00民族汉族病情陈述者:患者本人主诉: 彻祸致左小腿疼痛、活动受限 7 小时现病史: 患者于 7 小时前被车撞伤，跌倒在地，当即感觉左膝部、左小腿疼痛剧烈， 活动受限，皮肤多处渗血。急送至我院急诊，摄片示：左侧胫骨平台骨折、左胫腓
2、骨上段 骨折、左腓骨骨折，伤口给予清创及缝合，石膏托外固定。为进一步治疗收入我科就诊。 患者自发病以来无昏迷、呕吐及头痛，无心慌、胸闷，精神较紧张，饮食正常，大小 便能自解。过去史：既往体健， 18 年前曾患“甲肝”，已治愈，自诉有右侧股四头肌萎缩， 原因不明。否认“结核病”等传染病病史，无手术、外伤史，预防接种史不详，未发 现食物及药物过敏。个人史：自幼生长在本地，否认疫水接触史，个人生活工作环境良好，无烟酒嗜 好。已婚，爱人及子女均健。家族史：否认家族成员中有遗传性疾病患者。体格检查T： 36.5 CP : 82 次/分R : 18 次/分Bp : 110/85mmHg发育正常，营养中等，
3、神志清楚，被动体位，抬入病房，对答切题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发色泽及分布正常。结 膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸 形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。 鼻中膈居中无偏曲，鼻腔未见异常分泌物。 咽无充血，扁桃体无肿大。腮腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称 无畸形，呼吸运动匀称，语颤正常，叩诊呈清音， 双肺呼吸音清， 未闻及干湿性罗音。 心前无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，未触及震颤，心浊音界无扩姓名周鸿生 科室 骨科 病区 7 床号 22 ID 号 05133057 住院号
4、 382185大，心率 82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳 痛，未触及包块，肝脾夫肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛 门及外生殖器无异常。脊柱生理弯曲正常存在无畸形压痛，左下肢见专科情况，余肢 体形态、功能正常。生理反射正常存在，未引出病理征。专科情况：脊柱无畸形，无叩压痛。两上肢感觉运动正常。右侧髋关节活动受限， “4”字征()，右侧股四头肌明显萎缩，肌力 4级。左小腿皮肤多处挫伤、渗血， 已包扎，左足踇内侧皮肤裂伤已缝合。 左膝关节、左小腿肿胀明显，左小腿上段畸形， 活动受限，有骨擦感，浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色
5、泽、 感觉正常，无被动伸趾痛。辅助检查： X 线检查左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左 足踇远节趾骨基底部撕脱骨折最后诊断：(2006-07-09 )1、左胫腓骨上段骨折2、左侧胫骨平台骨折3、左腓骨下段骨折4、左足踇远节趾骨基底部撕脱 骨折5、左小腿多处软组织挫伤初步诊断：1、左胫腓骨上段骨折2、左侧胫骨平台骨折3、左腓骨下段骨折4、左足踇远节趾骨基底部撕脱 骨折5、左小腿多处软组织挫伤姓名周鸿生 科室 骨科 病区 7 床号 22 ID 号 05133057 住院号 382185病程记录2006-07-09 09:30患者周鸿生，男，40,上海人，因左小腿被车撞伤肿痛不能
6、活动、左足局部出血半天今 日急诊入院，病史特点如下：一、中年男性，外伤发病；二、主要症状：患者今日凌晨被汽车撞伤左小腿倒地，当即左小腿剧痛、左足局部出血， 肿胀，左小腿不能活动，无昏迷胸腹疼痛、四肢麻木、大小便失禁等症状，急被送至我院急 诊，行 X 线检查提示左胫腓骨骨折，左侧第一趾骨远节骨折，急诊予以清除和小腿石膏固定， 为进一步诊治收入科。伤后精神尚可，未进饮食，未解大小便。三、主要体征：脊柱无畸形，无叩压痛。两上肢感觉运动正常。右侧髋关节活动受 限，“4”字征（），右侧股四头肌明显萎缩，肌力 4级。左小腿皮肤多处挫伤、渗血， 已包扎，左足踇内侧皮肤裂伤已缝合。左膝关节、左小腿肿胀明显，左
7、小腿上段畸形， 活动受限，有骨擦感，浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色泽、感 觉正常，无被动伸趾痛。四、辅助检查：左胫腓骨正侧位X线（本院2006-07-09）： X线检查左侧胫骨平台骨折、 左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折。入院诊断： 1.左侧胫骨平台骨折 2.左胫腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折 5.左小腿多处软组织挫伤根据以上病史特点及辅助检查诊诊断明确无须鉴别。诊疗计划：完善常规检查，消炎、消肿及止血治疗，小腿石膏固定，完善术前准备后择 日行切骨内固定手术。2006-07-109： 00陈爱民教授代主治医生
8、查房录今日陈爱民教授查房，经询问病史、查体、阅片后，指示：诊断明确，主要诊断为1. 左侧胫骨平台骨折 2.左胫腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折 5.左小腿多处软组织挫伤。诊断依据： 1、病史：车祸致左小腿疼痛、活动受限7 小时。2、查体：右侧髋关节活动受限，“4”字征（），右侧股四头肌明显萎缩，肌力 4级。左小腿皮肤多处挫伤、 渗血，已包扎，左足踇内侧皮肤裂伤已缝合。 左膝关节、姓名周鸿生科室 骨科 病区 7 床号 22 ID 号 05133057 住院号 382185左小腿肿胀明显，左小腿上段畸形，活动受限，有骨擦感，浮髌试验阳性，左足背动脉 搏动减弱，足背
9、、足趾皮肤色泽、感觉正常，无被动伸趾痛。3、辅助检查：X片示左侧 胫骨平台、左胫腓骨上段、左腓骨下段骨连续性中段，左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折 。 本病诊断明确，无需鉴别诊断。治疗计划：完善有关检查，做好术前准备，择期行左胫 骨平台及胫腓骨上段骨折切开复位内固定术；由于胫骨上段骨折常造成血管、神经损 伤，注意患者下肢动脉血供和静脉回流。右侧髋关节问题可以后再行处理。2006-07-11 15： 00侯春林主任医师查房记录今日候春林主任医师查房，对本病分析如下：诊 断： 1.左侧胫骨平台骨折 2.左胫腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足踇 远节趾骨基底部撕脱骨折 5.左小腿多处软组织挫伤诊
10、断依据：1、明确的外伤史：车祸致左小腿疼痛、活动受限 7 小时2、现病史：患者今日凌晨被汽车撞伤左小腿倒地，当即左小腿剧痛、左足局部出血， 肿胀，左小腿不能活动，无昏迷胸腹疼痛、四肢麻木、大小便失禁等症状，急被送至我院急 诊，行X线检查提示左胫腓骨骨折，左侧第一趾骨远节骨折，急诊予以清除和小腿石膏固定， 为进一步诊治收入科。伤后精神尚可，未进饮食，未解大小便。3、查体：脊柱无畸形，无叩压痛。两上肢感觉运动正常。右侧髋关节活动受限，“4” 字征（），右侧股四头肌明显萎缩，肌力 4级。左小腿皮肤多处挫伤、渗血，已包扎， 左足踇内侧皮肤裂伤已缝合。 左膝关节、左小腿肿胀明显， 左小腿上段畸形，活动受
11、限， 有骨擦感，浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色泽、感觉正常，无 被动伸趾痛。4、辅助检查：左胫腓骨正侧位X线（本院2006-07-09）： X线检查左侧胫骨平台骨折、 左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折。入院诊断： 1.左侧胫骨平台骨折 2.左胫腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足踇远 节趾骨基底部撕脱骨折 5.左小腿多处软组织挫伤鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别诊断。 治疗计划：完善有关检查，做好术前准备，胫骨平台可行 CT 及三维重建检查，进姓名周鸿生 科室 骨科 病区 7 床号 22 ID 号 05133057 住院号 382185一
12、步了解骨折情况。择期行左胫骨平台及胫腓骨上段骨折切开复位+内固定术。 术前应 当做好患肢消肿治疗。注意事项：术中应恢复胫股关节面之平整性，坚强固定，谨防创伤性骨关节炎。术 中注意保护腓总神经，谨防损伤。由于胫骨上段骨折常造成血管、神经损伤，注意患者 下肢动脉血供和静脉回流。患者皮肤多处挫伤，应当密切观察伤口情况。20067149：00陈爱民教授代主治医生查房录患者无特殊主诉，一般情况良好，体温正常。左下肢石膏固定，足趾血运正常。患 肢肿胀较前消退，无被动伸趾痛。今日陈爱民教授查房检查患肢指出：患者拟手术切口区， 有张力性水泡，应给予处理，手术时间应为肿胀有消退和软组织修复时进行。已向患者说明
13、并行创口换药。20067179：00侯春林主任医师查房记录患者一般情况良好，体温正常。左下肢石膏托固定，足趾血运正常。今日侯春林教 授查房仔细查看患者左小腿创口情况，认为：患者左小腿膝下有片状张力性水泡，现较 前有好转，胫骨上段中央有约10 X2cm的皮肤擦伤区，有结痂，但未完全愈合。小腿上 段粉碎性骨折，切开复位内固定后，皮肤张力高，加上软组织条件不佳，易导致皮肤坏 死、感染不愈合等情况。但如果等待皮肤完全愈合，则时间太长，对骨折复位固定不利。 权衡利弊，现已观察一周余，可安排明日手术。200671715：00术 前 小 结患者系左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折、左足踇远节
14、趾骨基底 部撕脱骨折、左小腿多处软组织挫伤入院。常规术前检查：各项血液检查及心电图、B超、 胸片基本正常。无明显手术禁忌。定于明日上午在连硬外麻醉下为患者行左侧胫骨平台骨折 左胫腓骨上段骨折切开复位内固定术。术中术后可能意外情况已向患方说明并签字。姓名周鸿生科室 骨科 病区 7 床号 22 ID 号 05133057 住院号 382185术前小结与讨论一、术前小结诊断依据:1、车祸致左小腿疼痛、活动受限。2、查体：脊柱无畸形，无叩压痛。右侧髋关节活动受限， “4”字征（）， 两上肢感觉运动正常。左小腿皮肤多处挫伤、渗血，已包扎，左足踇内侧皮肤裂 伤已缝合。左膝关节、左小腿肿胀明显，左小腿上段畸
15、形， 活动受限，有骨擦感， 浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色泽、感觉正常，无被动 伸趾痛。3、辅助检查：左胫腓骨正侧位 X 线（本院 2006-07-09）：X 线检查左侧胫骨 平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折。术前诊断：1.左侧胫骨平台骨折 2.左胫腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足 踇远节趾骨基底部撕脱骨折 5.左小腿多处软组织挫伤手术指征：左胫骨平台骨折，左胫腓骨上段骨折，骨折不稳定，关节面不平整；心 肝、肾等功能无明显异常，无手术禁忌症；患者本人及家属同意手术。拟手术名称：左胫骨平台骨折、左腓骨骨上段骨折折切开复位+植骨+钢板内固定术 拟手术时间：2006-07-18二、术前讨论 讨论主持人及参加人员：候春林、陈爱民、高文武、龚立、江曦、叶艳平 讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）： 手术名称：左胫骨平台骨折、左腓骨骨上段骨折折切开复位 +植骨+钢板内固定术 术中困难估计：术中复位困难，不能恢复胫骨关节面之平整 手术并发症：术后感染，创伤性骨关节炎防范措施：术中应注意无菌操作，谨防切口感染；术中应尽量恢复胫骨关节面之平 整性，坚强固定，尽量减少创伤性骨关节炎发生率。填 写 人： 上级医师：填写日期：2006-07-1
