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1、考生号：2014年普通高校招生考生体格检查表姓 名性别体检序号婚否毕业学校或考生单位名称 出生年月日既往病史(由考生本人如实填写)既往病史：（1无，0有）眼科裸 眼视 力右.矫 正视 力右. 矫正度数检查者：医师意见1合格2专业受限3不合格（以下医师意见的填涂类同）医师签名：左.左. 矫正度数色 觉检 查彩色图案及彩色数码检查：（1正常，2其它）色觉检查图名称：（1喻自萍，2其它）检查者：医师签名：单色识别能力检查： (色觉异常者查此项) 红 黄绿蓝紫（能识别填1，不能识别填0）眼 病内科血 压./. Kpa检 查 者医师意见医师签名：发育情况 (1良，2中，3差)心脏及血管 （1正常，2其它
2、）呼吸系统 （1正常，2其它）神经系统 （1正常，2其它）腹部器官肝厘米，性质 （1正常，2其它）脾厘米，性质 （1正常，2其它）其 它外科身 高厘米体 重千克检查者医师意见医师签名：皮 肤（1正常，2其它）面 部（1正常，2其它）颈 部（1正常，2其它）脊 柱（1正常，2其它）四 肢（1正常，2其它）关 节（1正常，2其它）其 它耳鼻喉科听 力左耳（耳语） 米右耳（耳语） 米检查者医师意见医师签名：嗅 觉（1正常，0迟钝）检查者耳鼻咽喉口腔科唇 腭（1正常，2其它）是否口吃 （1否，0是）医师意见医师签名：牙 齿(齿缺失+) （1正常，2其它）其 它胸部透视（1正常，2其它）其它医师意见 医师签名：肝 功转氨酶 （1正常，2其它）乙肝表面抗原（1正常，2其它）医师意见 医师签名：其 它体 体检 检医 站院 意或 见根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定第一部分、 学校可以不予录取第二部分、 所列专业不予录取第三部分、 所列专业不予录取体检结论：（1合格 2专业受限 3不合格） 体检医院或体检站（盖章） 年 月 日
