村医家庭签约服务证

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居民姓名:住址:电话:电话寻医问药,让您省心省事,欢迎您咨询六安市金安区卫生和计划生育委员会家庭医生健康扶贫免费签约服务协议甲方(家庭医生):电话: 乙方(签约居民):电话: 乡镇卫生院指导医生:电话:为有效落实政府健康惠民政策,提高居民健康素质,现开展健康扶贫家庭 医生签约服务,服务内容如下表:序号项目 名称服务内容执行机构备注1基本医 疗服务电话就医指导咨询服务; 常见病、多发病、慢性病诊治;卫生院和卫 生室共同承 担基本医疗按医疗服务规定收费2基本公 共卫生 服务按签约对象类型提供基本公共卫生 服务,更新完善电子健康档案;卫生室承担, 卫生院指导3转诊指 导服务提供分级诊疗转诊服务指导、转诊 预约、代购药品、合理用药;联系 区乡级住院、手术等。卫生院和卫 生室共同承 担4健康状 况评估每年对签约居民开展健康状况评 估,及时发现存在的健康危险因素、 危害健康行为等并告知居民;卫生室承担, 卫生院指导5信息告 知宣传上级组织的送医下乡活动;卫生室承担, 卫生院指导甲方要按服务内容要求,认真热情为签约居民免费服务,乙方积极 配合支持,服务期至脱贫日期。协议一式两份,甲乙双方各执一份。甲方(签约服务医生签字): 乙方(签约居民签字)年 月 日 年 月 日您有困难,请联系家庭医生,真诚为您健康服务!

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