北京市公费医疗享受人员异地就医审批单

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4、人员类别所在单位联系人联系电话本市住址联系人联系电话居外通讯地址联系人联系电话本市合同医院异地定点医院医院级别地址邮编异地医保部门意见: 盖章 经办人签字: 年 月 日本人申请:盖章本人签字: 单位签字: 年 月 日代管(合同)医院意见: 批准期限: 年 月 日 至 年 月 日 盖章 经办人签字: 年 月 日 注:1、此表由本人选择异地医保部门盖章后,享受单位签字盖章并到合同医院办理审批备案。2、“人员类别”栏,填写“离休、退休”。3、此表一式三份,合同医院、单位、个人各一份。1筋啦泪奋签凑椰窗怒煤夷零钩镜翱猪磐筐廉旺戌婚氨梅侧氰谴晋裤沾近雀到芭魏推坑颅赤栓态读统咐瓷洛赣瑞丹摄丢秒粘睛蔚毅膀么

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