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医院收住日间病房知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：医方告知： 根据江苏省人力资源和社会保障厅、原省卫生厅、省物价局【苏人社发2012 ) 555号】“关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付 费试点进一步缩短平均住院日的意见”，我院为方便患者就医，减轻患者的 经济负担，开设日间病房，医务人员会根据您的病情及时给于恰当的诊治。您目前的诊断为，此次收入日间病房做治疗。日间病房主要收治并发症和合并症相对较少、诊疗技术 成熟的病种，可以在24小时内完成诊疗任务的病人，并在24小时内办理 入、出院手续。如患者发生病情变化或有紧急情况需要进一步诊疗者，将 转入普通病房继续治疗。患方知情选择： 我理解入住日间病房是为了方便患者就医，使疾病能够得到尽快的诊 治，并减轻患者的经济负担。我愿意入住日间病房进行相应的诊治并服从 医务人员对我诊疗的安排。患者/授权委托人/法定代理人签名：签名日期： 年 月 日1 土 卄 W与患者关系：医务人员陈述： 我已将患者收住我院日间病房接受治疗的目的、意义以及病情变化可 能需进一步转入住院普通病房治疗的情况向患者告知，并解答了关于此次 收住日间病房的相关问题。经治医师签名：签名日期：年月日
