爱婴医院复核工作流程、细则及释义

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1、附件 1、爱婴医院复核流程会议室（听取汇报15分钟）管理组（带队+1人）临床组（产、儿科各1人）会议室 5名出院产妇：电话 随访 10名医护人员：问卷 考核查阅资料产科组产科病房院内巡视小卖部、门诊大厅、儿 科门诊（含儿保科）医、护各1人：剖宫产制度 落实、按需母乳10份病例：质量管理和岗 位责任指标落实、早接触 和早吸吮（含母婴分离、 非医学指征加奶、糖尿病 合并症、母婴同室高危 儿）、3份剖宫产病例查 非医学指征剖宫产产科门诊巡视5名孕妇（32周）：代 用品、知识要点医、护各1人：宣教丿孕妇学校现场、课件、负责人母乳喂养咨询门诊（室）接诊人员工作情况,护理组（2人） J（ 产科病房 !I1

2、II:护理规范或制度【i病房设置：婴儿床ii巡视：奶瓶、奶嘴:母婴同室产妇5名（2I剖）：1i推荐代用品:i宣教及知识点:i早接触、留观期间ii体位及姿势|:吃过其他食物ii一天中分离时间|i按需哺乳ii用过奶瓶奶嘴III:2名剖宫产：:自然分娩宣教，喂:II;奶时间、间隔、夜1:奶、饥饿:II:2名母婴分离：:保持泌乳和挤奶:II2名混合喂养：I1:如何加奶I;乳头条件不好：鼓I:励、帮助I分娩/剖宫产登记本：剖宫 产率新生儿科组母婴分离医疗文书2份新生儿疾病早期症状培训: 培训记录，询问医、护各1 名。新生儿病房病程或护理记录（5份）：质量管理和岗位责任指标 落实附件 2：标准具体指标内容

3、分组检査方法评分标准标准释义一、制订保 护婴儿健康 和安全的有 关规定，并 及时传达到 全体医护人 员。（20分）（一）建立爱 婴医院领导 小组和技术 指导小组。（10 分）1、领导小组由医院医务处（科）牵头 组织，由业务院长、医务处（科）护 理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、 感染科、妇保科、儿保科、健康教育 科、营养科等主任组成，职责分工明 确。（4分）管理组听取领导小组、技术 指导小组和职能科室 爱婴医院工作情况汇 报，查阅相关文件。汇报15分钟，查阅2014年以后文 件。1、医务处（科）牵头：1分；小组 成员1分（业务院长、医务处（科）、 护理部、产科、儿科/新生儿科，缺 少任何一个

4、，该项不得分）；职责2 分。2、技术小组构成1分（产科、儿科 /新生儿科、护理部，缺少任何一个， 该项不得分），职责2分。职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承 担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容 和重要性。职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/ 新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。査阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本 次爱婴医院复核的全部文件。2014-2015年爱婴医院复核工 作仅查本年度文件。小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、 护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得 分。技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理

5、部，缺少 任何一个，该项不得分。职责要求产科、儿科/新生儿科或 护理部的分工明确。2、技术指导小组由产科、儿科/新生 儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿 保科、感染科、健康教育科、营养科 专家及护士长组成，职责分工明确。（3分）管理组3、有爱婴医院年度工作计划、总结、 督导检查记录和改进措施。（3分）管理组查阅年度工作计划、 工作记录、相关会议 记录等资料以及归档 情况。2014年度文件。计划0.5分、总结 0.5分、督导检查记录1分、改进措 施1分，根据内容酌情给分。（二）有本院 制订的母乳 喂养、新生儿安全的具体 规定。（10分）1、本院制订的具体规定应与WHO促 进母乳喂养成功十项措施国际

6、母 乳代用品销售守则母乳代用品销 售管理办法和医疗机构新生儿安 全管理制度保持一致。（3分）管理组巡查爱婴医院工作氛 围和“母乳喂养规定” 张贴情况；巡查院区 内是否有奶粉、奶瓶 及奶嘴等出售，是否 有母乳代用品宣传标 识；询问孕产妇是否 有医护人员向她推荐 过母乳代用品。1、本院规定与任一条国家制度不一 致，-3分。2、产科门诊区、病区各0.5分；儿 科门诊区、病区各0.5分；门诊大 厅等公共区域1分。3、巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及 奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣 传标识。随机询问10名孕产妇：5 名门诊孕晚期孕妇和5名病房产妇， 1人表示曾接受过本院医护人员推 荐，则一票否决。关于展示内

7、容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的 公司标识、产品名称、图片等任何内容。公共区域出现者， 一票否决。（2）医疗机构园区内含小卖铺等，不得出现婴幼儿使用 的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。2、在产科、儿科和保健科的门诊、病 区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3分）管理组3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母 乳代用品。（一票否决）管理组标准具体指标内容分组检查方法评分标准标准释义一、制订保护婴 儿健康和安全 的有关规定，并 及时传达到全 体医护人员。（20 分）（二）有本院 制订的母乳 喂养、新生儿 安全的具体 规定。（10分）4、将住院期间纯母乳喂养率和非医 学需要剖宫产

8、率纳入产科、儿科医 疗质量管理体系，纳入产科、儿科 医护人员岗位责任目标体系。（4分）产儿 科科 组组查阅产科、儿科医疗 质量管理指标；查阅 产科、儿科医护人员 岗位责任指标；查阅 产科、儿科病程和护 理记录。纳入医疗质量管理体系：2分，剖宫 产率纳入产科1分，纯母乳喂养率 纳入产科和儿科，各0.5分。纳入 岗位责任目标体系：2分，产科医、 护各0.5，儿科医、护各0.5。（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶 粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。对于质量管理指标 和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的 按比例扣分。二、对全体医护 人员进行必要 的管理和技术 培训。（

9、10分）（一）每年对 全体医护人 员进行爱婴 医院管理和 母乳喂养知 识培训至少 一次。（6分）1、每年对全体医护人员开展形式不 同的母乳喂养政策和知识的培训。（2分）管理组查阅培训方案、培训 材料和培训记录。了 解相关人员掌握母乳 喂养知识情况。1、每年0.5分、全体医护人员0.5 分、政策和知识培训1分。2、全体新参加工作人员进行不少于 8小时的母乳喂养培训1分；3、产、儿科新参加工作的医护人员 不少于18小时母乳喂养培训1分。1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相 关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不

10、赋分。“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的 母乳喂养政策和知识、技术培训。”解释为“新参加工作 人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医 护人员不少于18小时培训。”2、利用岗前教育，对新参加工作人 员进行不少于8小时的母乳喂养政 策和知识、技术培训。（2分）管理组3、每年对产科、儿科、行政、后勤 等职能科室人员进行母乳喂养知识 的复训，时间不少于3小时。（2分）管理组4、列举的4个职能科室：1分，时 间不少于3小时：1分；3小时不得分。（二） 80%以 上的产科、儿 科医护人员 能够正确回 答80%以上的 有关母乳喂 养问题。（4 分）1、产科、儿科医护人员能够正确掌

11、 握母乳喂养的知识和技能。（2分）2、母乳代用品销售管理办法。（1 分）3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1分）儿科组抽取部分医护人员对 母乳喂养规定、知识、 技能进行考核。问卷和技能考核：从产儿科全体医护人员名单中随机 抽10人（产科医生2人、儿科医生 2人、儿科护士 2人、助产士 1人、 母婴同室护士 3人，共10人。每人 完成1份医生（护士）问卷和1项 技能考核。超过2人成绩不足8分， -4分。医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人 员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护 士 2名、助产士 1名、母婴同室护士 3名，共10人。分 别采用医生、护士问卷进行笔试考核。10

12、人中超过2人成 绩不足8分，扣4分。标准具体指标内容分组检査方法评分标准标准释义三、将有关母 乳喂养的好 处及方法告 诉所有的孕 产妇（10分）（一）通过 多种形式向 孕产妇传播 母乳喂养的 知识和技 能。（6分）1、通过产科门诊、孕妇学校、产科 病房等途径，对产妇进行母乳喂养 知识和技能教育。（2分）护理组询问医护人员如何开 展母乳喂养宣教工 作。* （请责任护士、助产 士到产房、床旁现场 宣教）床旁技能考核：1、产科门诊医、护各1人；产科病 房医、护各1人；孕妇学校负责人1 人，0.4分/人。2、考核护士、助产士各1人，每人 1项宣教技能，1分/人。母乳喂养知识宣教情况：1、随机询问产科门

13、诊医生1人、护士 1人，产科病房医 生1人、护士1人，孕妇学校负责人1人，了解是如何进行 母乳喂养知识技能宣教的。2、对责任护士和助产士（各1人）考核进行母乳喂养床 旁宣教、咨询的技能，每人1项。3、孕妇学校必要设施设备包括：投影仪、电脑、娃娃、 乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。培训教材和课程安排着重 看是否有母乳喂养的相关内容，是否公布于众。2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。（2分）护理组3、孕妇学校有固定场地，具备必要 的设施设备、宣传资料、培训教材 和课程安排。（2分）管理组查看孕妇学校现场， 应有场地、有设施（投 影仪、电脑、娃娃、 乳房、宣教光盘、ppt、 课表）、有专

14、人负责， 课表公布于众；查阅 年度授课记录。固定场地0.5分、具备必要的设施 设备0.5分、宣传资料0.5分、培 训教材和课程安排0.5分。（二） 100% 的孕产妇接 受过母乳喂 养的宣教， 80%以上的 孕产妇能够 正确回答以 下9个问题 中的7个。（4 分）1、母乳喂养宣教知识要点：（1）母乳喂养的好处；（2）什么是纯母乳喂养，6个月内 纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁 或以上的重要性；（3）分娩后皮肤早接触、早开奶的 重要性；（4）24小时母婴同室的重要性；（5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿 势；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保证产妇有充足的乳汁；（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝 炎等的母乳喂养；（9）产妇上班后如何坚持母乳喂 养。管理组现场询问和电话回访 一定数量的孕产妇（各占50%）在产科 门诊、孕妇学校、产 科病房等处获得母乳 喂养知识和技能情 况。* （看效果，采取反向 诱导方式询问）1、询问产科门诊32周孕妇和产科 病房产妇各5人：10人全部接受宣 教，2分；1人未接受过宣教，-1 分，扣完为止。2、询问10名孕产妇母乳喂养宣教 知识