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1、寸录手术安全管理一、术前讨论制度二、手术医师资格分级授权管理制度与程序三、手术医师能力评价与再授权制度及程序四、手术风险评估制度五、手术部位识别标示制度六、术后并发症管理制度七、急诊手术管理制度与程序八、非计划再次手术管理制度九、手术查对制度十、手术或有创操作前沟通制度H一、手术正点制度十二、围手术期管理制度手术室管理一、手术室工作制度二、消毒隔离制度三、手术室交接班制度四、手术患者安全转运制度五、手术物品清点制度六、手术留送标本制度七、手术室安全用药制度八、手术室用血查对制度九、手术室弹性排班制度十、手术预约制度H一、手术室术前访视制度十二、手术体位安全管理制度十三、术中无菌操作原则十四、无
2、菌物品管理制度十五、手术室器械外借制度十六、手术室着装管理规定十七、手术室专业护士准入制度十八、手术室职业安全防护制度十九、层流手术室管理制度二十、手术间管理制度二一、感染手术管理制度二十二、硬式内镜清洗工作制度二十三、硬式内镜的清洗程序二十四、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案二十五、手术室突发意外事件应急预案二十六、手术中突然停电应急预案二十七、手术室火灾应急预案麻醉科管理一、麻醉科工作制度二、室内质控制度三、麻醉操作分级管理制度四、麻醉医师资格分级授权管理制度五、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序六、麻醉方案审评制度七、会诊制度八、急救复苏抢救管理制度九、麻醉恢复室工作制度十、麻醉术前访
3、视制度十一、麻醉术前讨论制度十二、麻醉知情同意书签字制度十三、麻醉记录单管理制度十四、麻醉后随访制度十五、麻醉病例讨论制度十六、药品管理制度十七、疼痛治疗管理制度十八、不良事件报告制度十九、麻醉差错事故防范制度二十、麻醉记录单管理制度二十一、麻醉科信息管理制度二十二、麻醉仪器设备管理制度二十三、麻醉科消毒隔离制度手术安全管理、术前讨论制度1、对于二级以上手术、特殊手术（以我院手术医师资格分级授权管理制度与程序中规定的范围为准），必须进行术前讨论2、对于疑难、复杂、重大等手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前邀请麻醉科、手术室及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。3、讨论由科主任或主任医师（
4、副主任医师）主持，组织相关人员参加，手术医师、责任护士必须参加。4、讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。5、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应征；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其防范措施；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。6、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解，主持人最后总结完善、确定治疗7、将讨论结果记录于记录本及病历中。各级医师必须遵守、落实讨论制定的治疗方案，如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示主持讨论的医师，并告知
5、患者及家属，签字同意后方可进行。二、手术医师资格分级授权管理制度与程序为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法等规定，制定本制度。1、手术分级根据卫生部关于医疗技术临床应用管理办法的要求，医疗机构应建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手
6、术。2、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格。依据本科室医疗人员其受聘卫生技术资格、相应技术岗位工作年限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。（1）住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 （2）主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。（3）副主任医师： 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 高年资副主任医师：从事副主任
7、医师岗位工作3年以上者。（4）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。3、各级医师手术权限（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(3) 低年资主治医师：可主持一级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展二级手术。(4) 高年资主治医师：可主持二级手术。(5)低年资副主任医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下可主持三级手术。(6) 高年资副主任医师：可主持三级手术。(7) 主任医师：可主持三级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术，在特殊情况下可主持部分四级手术。(8
8、) 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。4、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(1)常规手术四级手术：科主任主持进行术前讨论，须填写手术审批单，签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案。由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单。三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。 二级手术：科主任审批，高年资主治医师及以上医师报批手术通知单。 一级手术：科主任审批，低年资主治医师及以上人员报批手术通知单。各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需施行的手术超出自己
9、的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。(2) 特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。被手术者系外宾、华侨、港、奥、台同胞的；被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、知名人士等。 各种原因导致毁容或致残手术的； 存在医疗纠纷医患的； 非计划重返手术室的； 高风险手术(是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术)； 外院专家来院手术的(异地行医必须按执业医师法有关规定执行)； 属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术； 年龄大于75岁
10、的三级以上的手术。(3) 急诊手术原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。术后24小时内完善相应的手术审批手续。(4)外出会诊手术执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定、执业医师法的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案。手术医生所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。5、手术医师资格分级授权程序（1）手术医生符合独立承
11、担手术资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写巩义市人民医院手术医师资格申请审核表，交本科主任；（2）科主任组织科内专家对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（3）医务科组织专家组，对其进行理论及及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过；（4）医务科复核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过；（5）医疗质量管理委员会主任签批；（6）手术医师资格分级授权结果院内公示；（7）医务科备案。6、监督管理（1）医务科履行管理、监督、检查职责；（2）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动
12、态管理；（3）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；（4）对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院医疗质量管理控制方案的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济配偿责任。三、手术医师能力评价与再授权制度及程序实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院手术医师资格分级授权管理制度的规定，对手术资格分级授权实施动态化管理。（一）手术医师能力评价：1、手术医师能力评价时间为每两年复评一次。2、评价标准：（1）对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术
13、权限；（2）预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是已获得相应专项手术的准入资格者； 在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例以上者；承担本级别手术时间满两年度； 承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）3、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作过程
14、的；（4）对本级别手术种类完成达不到50%的。（二）工作程序：1、科主任组织科内专家，根据上述规定，对科室各级医师手术分级及手术范围（指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定年度各级医师手术分级及手术范围，提交医务科；2、医务科复核认定后，条件医院质量管理委员会讨论通过；3、复核申请高一级别手术权限的医师，书写述职报告，填写巩义市人民医院手术医师资格申请审核表，交本科主任；4、科主任组织科内专家对其技术能力讨论评价后，提交医务科；5、医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、感染办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质
15、量管理委员会讨论通过；6、对取消或降低手术操作权限的医师，科主任组织科内专家讨论，形成书面意见后，报医务科。医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、感染办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医务科提交医院质量管理委员会讨论通过；7、医院质量管理委员会主任签批；8、手术医师能力评价与再授权结果院内公示；9、医务科备案。（三）监督管理1、医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；2、对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院质量管理控制方案的相关规定追究其责任。四、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术风险得到科学客观的评估，特制定本制度。1、手术患者都应进行手术负责评估。2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3、手术风险评估填写内容及流程（1）准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，
