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1、COPD 患者的饮食指导一饮食指导的意义 慢性阻塞性肺病与高血压、糖尿病、以及恶性肿瘤等诸多慢性疾病一样，营养干 预已成为疾病治疗环节中不可或缺的一部分。1改善能量负平衡慢性阻塞性肺病患者因疾病所致的长期能量代谢失衡，普遍存在体质量下降 及肌肉消耗。体质量下降，尤其是祛脂体质或称作瘦体群的下降，归根结底是能 量的负平衡所致（韩锋锋，夏韶民，罗勇，2012）。瘦体群的下降直接影响患者的 肌肉功能，包括呼吸肌的力量和运动耐力。而引起能量失衡的本质原因是热能摄 入与消耗之间的不平衡（Schols AM, 2000）。过去的研究多集中于气道阻力增加 引起的呼吸肌负荷和做功增加，而近期的一些报道认为由于
2、慢性阻塞性肺病缓解 期患者多存在骨骼肌形态的改变和代谢的异常，致使日常活动中无氧代谢的发生 频率增加。而要限制活动量及降低静息能量消耗相对不易，故唯有通过营养干预， 增加营养摄入来保证能量代谢平衡。2提高免疫功能,营养失衡导致患者抗病能力的下降，免疫功能改变的结果易使患者的呼吸系 统受到病原微生物的侵袭而发生肺炎，并使感染病程迁延，难以痊愈。免疫功能 的下降影响了肺的防御机制。营养不良，呼吸道感染，呼吸衰竭等往往互为因果 并形成恶性循环，有效的营养干预则有利于打破这种循环，改善患者的预后，降 低住院率，提高生活质量（罗勇，徐卫国，杨玲，2003）。 3平衡心理状态，利于康复相比急性期患者，缓解
3、期慢性阻塞性肺病患者精神紧张度高，焦虑、抑郁等 负性情绪增多，厌食及恐惧进食的情绪障碍的发生率普遍高于一般人群。这与患 者进食含碳水化合物较多的高热量食物期间所发生的缺氧和呼吸困难等表现有 一定的关系，后者导致了患者就餐的恐惧心理（张鹏宇，陈文华，金先桥,2001）。 因此，通过及时调整饮食结构和有效的营养干预有利于增进食欲，满足营养吸收 和促进慢性阻塞性肺病的康复治疗。二饮食指导的目标1通过及时调整能量的摄入和蛋白质的补充来避免体质量的过度下降，尤其是 瘦体群成分的减少，满足机体的代谢消耗，保持能量的平衡，使体质达到或接近 正常。营养不良的营养干预的目的在于纠正营养失衡，提高机体免疫力，降低
4、感 染的发生率和疾病的恶化率。2慢性阻塞性肺病患者健康相关的生活质量除了受疾病严重程度影响外，还与 患者的主体行为及生活态度有密切关系。饮食指导的目的就是鼓励患者养成健康 的生活方式，包括良好的饮食习惯，正常的心理状态，积极的生活态度，从而提 高患者的健康水平和生活质量.三影响营养干预可能的潜在因素1进食时呼吸节律的改变,咀嚼、吞咽食物的动作可以改变呼吸节律，呼吸节律 随着吞咽咀嚼的变化而不断改变。在一些患者中，不规则的咀嚼吞咽会导致呼吸 暂停时间的延长，引起缺氧和餐后低氧血症。近期的研究表明，慢性阻塞性肺病 患者的营养状况可能与患者进餐后发生的缺氧，进而导致其进食减少有关。缓解 期慢性阻塞性
5、肺病患者中就餐时常常发生血氧饱和度的大幅下降，而张口呼吸却 可能又会对惠者的味觉和食欲产生负面影响（徐卫国，董欢霁，罗勇，2005）。2胃肠道功能紊乱情况,慢性阻塞性肺病患者中，诸如胀气、早饱等胃肠道症状时有发生，也存在很高的胃溃疡发病率（Kendall Hunt Publishing House,2003）。进食后，因胃部膨胀充气致横膈抬高而影响正常呼吸。而慢性阻塞性肺病本身的 通气障碍尤其是呼气限制加重了胃食管反流。呼吸困难和呼吸肌的疲劳也易引起 吞气症和腹部的不适。所以，慢性阻塞性肺病患者的消化系统功能紊乱情况将直 接影响营养干预的实施效果。3药物和精神状态。慢性阻塞性肺病某些常用的解痉
6、平喘药物可以显著地增加 缓解期患者的静息氧耗，使其基础代谢率明显增加。例如0 2-受体激动剂和茶碱 类平喘类药物均被发现具有显著增加氧耗作用，即使慢性阻塞性肺病患者使用药 物后气道阻力明显降低，氧耗仍有显著性增加，尤其在慢性阻塞性肺病患者0 - 受体激动剂和茶碱类药物往往联合使用，其对能量消耗的影响值得关注。并且药 物的胃肠道副反应所引起的食欲减退亦不利于营养干预的实施（Berry JK. Bantu CL ,2001）。慢性阻塞性肺病患者存在的抑郁、焦虑、恐惧、厌食等情绪和植物 神经功能紊乱也会影响到营养干预的治疗效果。4合并的其他慢性疾病慢性。阻塞性肺病患者多为老年人，往往合并有其他系 统
7、的慢性疾病，如脑卒中，高血压、糖尿病等心脑血管疾病和内分泌系统疾病。 这些慢性疾病一样需要合适的营养结构的调整。所以临床医生和营养师在制定具 体治疗方案时，要注意兼顾老年患者合并的其他慢性疾病的营养干预要求。四具体饮食指导1食物组成比例的个体化调整通常人的日常能量消耗主要是由碳水化合物和脂肪提供完成。但在代谢过程 中消耗等量的氧；碳水化合物比脂肪产生更多的二氧化碳（糖的呼吸商为 1，脂 肪为O. 7）,碳水化合物作为能量底物必定产生更多的二氧化碳和消耗更多的氧， 对通气储备功能较差的慢性阻塞性肺病患者来说，势必增加通气负担。Wouterst （2003）为保持相对稳定体质量的缓解期慢性阻塞性肺
8、病患者推荐的饮食结构是 低脂肪（不饱和脂肪为主）、高膳食纤维（主要指复合碳水化合物及新鲜果蔬）。而 营养干预近期目标的实现，更需要鼓励患者多进食能量密度较高的食物代替低能 量密度的食品。另外，抗氧化剂维生素C、维生素E等被认为可以保护肺免受大 气污染所致的侵害。额外的补充对于改善患者呼吸系统的防御功能可能有效。2. 食物种类的优化选择由于慢性阻塞性肺病患者普遍存在的食欲减退，厌食和恐惧进食心理，所以 营养物质摄入的减少成为患者营养不良的直接原因。食物搭配不当，不合理的营 养要素比例也使食物营养物质未得到很好的吸收利用。营养干预中保持食物种类 的丰富多样性对于患者促进食欲，均衡饮食和平衡膳食都有
9、益处。除了为患者提 供其喜欢的食物，尊重患者原有的饮食习惯，优化选择的目的是提高其营养成分 的摄入效率。例如， n-3 多不饱和脂肪酸在鱼肉中比例甚高，新鲜果蔬中的高维 生素含量及其高吸收率也被证实。临床上，可以有意识地合理安排调配患者经常 摄取这部分食物，以利营养结构的平衡。同时，饮水或果汁，有利于促进食物的 消化与吸收。3. 形成良好的饮食习惯进食前后患者应充分休息，避免劳累影响进食，鼓励规律饮食。由于慢性阻塞 性肺病患者总能量消耗超过一般人群，故慢性阻塞性肺病缓解期营养不良的患者 采取少食多餐方法达到每天总热量摄入的要求是可行的。对照研究发现，小体积 食物团块吞咽相对容易，故患者进食时一
10、次吞咽的食物体积不宜过大，这样更有 益于肺部的通气和代谢，也避免了因胃肠道过饱嗳气引起呼吸困难 (Mokhlesi B,2003)。养成少食多餐，坚持控制饮食，一次进食小块食物，避免过快过急等 均是缓解期慢性阻塞性肺病患者养成良好饮食习惯的要求。 4定期监测和管理营养干预远期目标的实现，关键在于患者坚持定期监测和自我管理。慢性阻 塞性肺病营养状态的正确评估是提供合理营养支持和营养干预的基础。目前，人 体测量和内脏蛋白测定仍当作营养评价的主要客观指标应用于临床，为评判慢性 阻塞性肺病患者的营养状态提供依据。同时，由加拿大学者提出的主观全面评价 法进行营养状况评价，操作简易，其可信度和敏感性在具体
11、应用中都得到了一定 的认可，取得了较好的效果，可作为定期筛选和监测的借鉴(罗勇，徐卫国，陈 迎春， 1999) 。患者的自我管理不仅包括饮食习惯的调整，戒烟、长期的药物治 疗以及肺功能的康复锻炼对提高生活质量都有不可忽视的影响。而疾病的治疗， 良好的饮食习惯和乐观的生活态度不仅有利于营养干预措施的施行和评价，也能 做到及时调整治疗方案，早期介入干预，延缓疾病的进程和提高远期的生活质量。参考文献：Berry JK Bantu CL ,2001.Malnutritionin chronic obstructivepulmonary disease：Adding insult to injuryRe
12、spirNurs， 12(21) ：2109Mokhlesi B,2003 Clinicalimplicationsofgastroesophagealrefluxdisease andswallowing dysfunction in COPDAm J Respir Med；2(2) ：11721Schols AM, 2000 Nutrition in chronicobstructive pulmonary diseaseCurrOpinPulm Med ,6：1 1055Science and Practice of Nutrition Support A case based Core
13、 CurriculumAmerica：Kendall Hunt Publishing House,2003：4949Wouters EF，2003Eat well to get wellThorax；58(9)：73940董欢霁，徐卫国，罗勇，2006缓解期慢性阻塞性肺病患者的营养干预J.中国临 床康复， 10(4).韩锋锋，夏韶民，罗勇， 2012慢性阻塞性肺病静息能量消耗与体重指数的关系J临床内科杂志，19(5)： 3401罗勇，徐卫国，杨玲，2003不同营养状况COPD患者能量消耗、呼吸肌力和免 疫功能的比较J.中国临床康复，7(15)： 21868罗勇，徐卫国，陈迎春， 1999主观全面评价法对慢性阻塞性肺疾病患者营养状 况的评价J.中华结核和呼吸杂志,22(2)： 100.徐卫国，董欢霁，罗勇， 2005.慢性阻塞性肺病患者进餐时持续脉氧饱和度检 测及其临床意义J中国实用内科杂志，25(10)： 9145张鹏宇，陈文华，金先桥,2001.慢性阻塞性肺疾病及其健康相关生存质量J. 现代康复， 5(6)： 76.
