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1、护理程序的步骤及方法：护理诊断（一）定义护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作 范围内，护士有责任、有能力进行处理的。具体地说，护理诊断就是指护士询问、察看，检 诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解 决的核心问题，据此做出的结论。（二）护士诊断的组成及公式1组成 确立一个护理诊断，应有4 个方面的基本内涵。（1）诊断名称 对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康总题。（2）定义 定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。如口腔粘膜改 变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。（3）该诊断的有关因素 即各
2、种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和 危险因素。（4）诊断的依据 包括生理、心理、社会精神各方面的表现。2.公式护理诊断包括三个部分，称为PES公式。（1）健康问题（Problem）,是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。 这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。（2）原因或有关因素 （Etiology） ，即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。 原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。（3）症状和体症 （Signs and Symptoms） ，在病人身上观察到的一组症状和体征，往 往是健康问题的重要特征。例如，营养失
3、调P，肥胖S与饮食摄入过多有关E.临床上护理诊断经常是问题（或症状 和体征）+原因（在明确的情况下，或有关因素，即PE或SE公式，例如：疼痛，由于手术 后伤口引起，焦虑，与担心手术效果不理想有关。（三）护理诊断的类型护理诊断分成两种类型，确定护理诊断的类型主要看症状的体征。1现有症状的诊断 是指那些此时此刻病人正经历着的问题，即病人已表现出来的症状 如原有的舒适状况改变与股骨牵引的强迫卧位有关，病人伴有疼痛、全身不适、睡眠不好、 活动受限等一系列症状或体征。2潜在症状的诊断 是指病人目前尚无某些特定的症状体征，但具有一些先兆或有某些 危险因素存在，如果在护理中未考虑到其危险因素，未采取预防措施
4、，病人就会发生问题。 如潜在跌伤、与肌无力有关，对这些影响健康的潜在问题做出诊断称为潜在症状的诊断。 还有一种可能的护理诊断类型，指当缺乏足够的资料来支持一个已存在的或潜在的护理诊 断时，可写一个可能的护理诊断，此时，护士应继续针对该问题收集资料，根据补充的资 料排除此诊断或进一步确定诊断。（四）护理诊断与医疗诊断的区别与联系疗诊断是对一个疾病、一组症状体征的叙述， 是用一个名称来说明疾病的原因、病理生理改变，以便指导治疗措施；护理诊断是叙述病人 由于病理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题，是制订护理措施的 依据。护理诊断由护士作出，护理诊断既要参照医疗诊断，认识病人的疾苦
5、和生理需要，采 取配合医疗的措施或与医生合作，治疗疾病，促进、恢复病人的健康；又要按照病人的个体 差异，心理、社会因素的不同，对疾病的反应和需求各有不同的特点，确立不同的护理诊断。 同一种疾病可有不同的护理诊断，不同的疾病也可以有相似的护理诊断。一般认为护理诊断 涉及三方面。1配合性护理诊断 如执行医嘱，在这一范畴中，护士的职责在于使医嘱中的治疗方案 得到准确无误地执行，对医嘱范畴内的问题一般不需要护士作诊断，而执行医嘱过程中监测 病情变化及治疗反应、预防并发症，则需要护士对之作出护理诊断。例如当发现某一糖尿病 病人有低血糖先兆症状，护士应诊断有低血糖可能，与使用胰岛素有关，须准确测试尿糖，
6、按标准调配饮食，严格记录进食量，观察临床症状，为医生提供调整胰岛素用量的依据。2合作性护理诊断 对病人的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成。如脑脊液漏的 病人有颅内感染的可能，医疗范畴是选用抗生素，护理工作是切断感染源。如将病人安置 在清洁的病房，保持适当卧位，头部垫无菌治疗巾，定时清洁鼻腔、外耳道、防止逆行感染 或结痂。预防感冒，避免因咳嗽影响裂缝愈合。这是医护合作为一个共同目标预防颅内感染的过程。3独立性护理诊断 根据病人现有的或潜在的身心疾苦或不良反应，在护理职能范围内， 护士有责任对病人的健康问题作出诊断，并自行选择护理措施以促进健康或缓解病情。限制 和预防各种不利于健康的消极因素，
7、包括生活护理方面、功能锻炼方面、营养代谢方面、排 泄功能方面、休息睡眠方面、认识感知方面，情感行为方面以及家庭、社会支持方向等。如 当病人因疼痛害怕咳嗽或无力咳出分泌物时，护理诊断为不能有效清除呼吸道分泌物，与痰 液粘稠、无力咳出有关，护理措施为定时给病人翻身、叩背、雾化吸入、吹水泡锻炼，帮助 保持正确体位，指导腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以预防肺部并发症。独立性护理诊断是由护士独立完成的工作，它与医疗诊断有根本区别；而配合性与合作 性护理诊断，与医疗诊断有一定联系。一个病人的医疗诊断确立后，常用相应的配合性与合 作性的护理诊断，但这一点不是绝对的，相同医疗诊断的病人由于生理、心理、家庭
8、、社会 因素不同，其护理诊断也可有不同之外。建立护理诊断是护士独立性职责的体现，它帮助护士决定对病人的护理目标和护理措施， 护理诊断的功能在于护士可根据它提出预防性措施，如健康教育、功能、褥疮防治、预防并 发症等。也可根据它提出纠正性措施，如定时挤压胸管，帮助病人咳嗽，以解决胸腔闭式引 流管有效能降低的可能。总之，护理诊断反映了病人在生理、心理、社会因素各方面的状况，提示了病人应得到 的护理，这与医疗诊断既有根本性区别又有密切的联系。（五）书写护理诊断时应注意的问题 1问题明确，简单易懂。2一个诊断针对一组具体问题。3护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同样的病， 不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。4确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关 的问题。5护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、 容易理解。如睡眠状态紊乱，与住院有关，此诊断没有为护理措施提供方向，若按如下陈 述就比较好，睡眠状态紊乱，与住院破坏家庭起居习惯有关，它为护理提供了一定的信息。
