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1、.胃肠动力检查手册前言在过去的几十年中，有关胃肠道疾病的研究已发生了巨大的变化。对内科医师而言，消化道一直是肉眼无法看到的盲区。自从有了纤维内窥镜的应用，胃肠病学家才有幸能看到消化道，并知道有否病变。但凭此并不能完全解决问题，某些胃肠道功能性疾病，尤其是动力异常性疾病，依据视力所见是不能确定诊断的。近年来，由于对胃肠道生理学的大量研究，从而建立了很多新的技术，如pH监测、胃肠测压及最近的胃电图，这些新技术已在世界各地成为胃肠道疾病研究的常规方法。这些技术需要临床医师和临床研究者的掌握和使用。本书作为实用手册，目的就是使任何胃肠中心都能针对疑有的功能性疾病选择适当的检查方法，并告诉他们如何一步一
2、步地进行检查。书中所述及的种种检查方法需要一定的胃肠道解剖学基础知识，故本书第一章复习了相关的解剖学内容，并与临床医学相结合论述。随后的四章是消化道各主要部位功能性疾病的检查方法。为便于参考，每一种疾病均按相同的标题进行编写，并将最佳的诊断方法作为重点加以阐述。第八章叙述操作方法。在此部分内容，我采用相同的标题（适应症、禁忌症、仪器、术前准备、术中注意事项、检查步骤、术后注意事项、资料分析、注意事项）；读者可将此书作为手册，从中迅速查阅。本书有两章对小儿胃肠道疾病的内容，可能会使读者感到惊奇。因为儿科疾病的诊断较为特殊，坚于无法确切叙述病情的儿童来说，胃肠道动力障碍性疾病的定量分析非常有用。儿
3、科疾病胃肠道定量检查，有时可与成人完全一样，有时则需较大的修正。本书是多年工作经验的总结。许多十分繁忙又大力鼓励我的临床研究者对本书编写提出了宝贵意见，没有他们的帮助就不可能完成此书。十分感谢本书的所有编写者，特别感谢EamonnQuigley博士在百忙之中仔细审阅了全部内容并为本书作序。并感谢ManfredRitter博士撰写动态计数检测章节、JonasZaar先生提供原始插图。缩写对照表CIIP慢性特发性假性肠梗阻CIP慢性假性肠梗阻CPM每分钟周数DES弥漫性食管痉挛DGER十二指肠胃食管反流EAS肛门外括约肌EGG胃电图EMG肌电图ENS肠神经系统ERCP逆行胰胆管造影GER胃食管反流
4、GERD胃食管反流病GI胃肠道HAPC高幅度传导性收缩HPZ高压区IAS肛门内括约肌IBS肠易激综合征IHD缺血性心脏病LES下食管括约肌NCCP非心源性食管动力异常MMC移行性运动复合波PIP压力反转点RAIR肛门直肠抑制性反射RMC直肠复合运动RIP呼吸反转点SO奥狄（Oddi）括约肌SPT定点牵拉法SLE系统性红斑狼疮TLESR短暂性下食管括约肌松弛UES上食管括约肌第一章消化系统解剖学胃肠道（GI）可简单地描述为一条由口腔至肛门的中空、肌性管道。按其不同的内径及功能特征，胃肠道可分为以下几部分：食管胃小肠结肠直肠肛门。另有两个实质性消化器官，肝脏和胰腺，分泌消化液经引流小管到达小肠（图
5、1.1）。消化系统的作用是消化食物，即粉碎食物并转变为最小成分，以使机体能用来构筑和滋养细胞并提供能量。1.1胃肠道管壁的基本结构整个消化管管壁可清楚地分为几层，其组成如下（图1.2）：粘膜粘膜是中空器官的内膜。将管腔内容物与肠壁内部结构分隔开，由上皮层、固有层和粘膜肌层组成。图1.1消化系统。图1.2胃肠道管壁的基本结构（图为食管的各层结构）。食管和末端肛管的上皮为鳞状上皮，其余消化道粘膜由柱状上皮细胞组成。在不同的器官，这些细胞的结构也不相同。上皮层下的粘膜固有层中有毛细血管网、淋巴管和肠相关淋巴组织的免疫细胞，是抵御病原体侵袭的第一道重要防线。粘膜下层粘膜下层位于粘膜下。粘膜肌层是一层薄
6、的肌肉，将粘膜层和粘膜下层分隔开。粘膜下层含有血管、淋巴管和称之为粘膜下神经丛（Meissner神经丛）的神经网。在食管，此层还包含分泌粘液的腺体。肌层肠壁的肌肉包括数层肌纤维，每层肌纤维排列方向不相同。大部分消化器官有两层肌肉，内环肌和外纵肌。但胃例外，其还有一层斜行肌；结肠也较特殊，其外纵肌层沿结肠纵轴形成三条分散的肌带（结肠带）。肌层的神经网称为肠肌间神经丛（Auerbach神经丛），位于环行肌与纵行肌之间。除了包含上食管括约肌（UES）的近段食管，及包含肛门外括约肌的远段肛管两者的肌层是由横纹肌纤维组成之外，胃肠道肌肉一般是由平滑肌纤维组成的。外层/浆膜浆膜是一层结缔组织，构成消化器官
7、的外层。胃和小肠的浆膜与腹膜（一层浆膜）相延续。1.2胃肠动力的神经调节消化系统的神经调节是很复杂的，并且大部分都在人们的意识控制之外（不随意的），但近段食管和肛门是可受意识控制的。此处的肌层由横纹肌组成，从某种程度上来说是可随意控制的。消化道的其余部分受自主神经（交感和副交感神经）和肠神经系统（ENS）（存在于肠壁内的神经细胞丛）调节。图1.3（a）肠神经系统（肌间神经丛和粘膜下神经丛）位置。(b)图示肌间神经丛和粘膜下神经丛作为交感神经系统和副交感神经系统的转换神经元。胃肠道的神经支配可分为外来和内在两部分（图1.3）。外来神经支配外来神经支配主要通过躯体运动神经或自主神经系统来完成（图1
8、.4）。躯体运动神经咽及近段食管横纹肌运动的神经支配主要通过颅神经的运动神经元完成。肛管横纹肌运动则由阴部神经控制。图1.4胃肠道自主和躯体运动神经支配。自主神经调节消化道大部分是由自主神经控制的（不受人的意识控制）。自主神经系统可分为两部分：副交感神经系统，包括迷走神经，主要作用是促进胃肠运动。虽然有许多不同的神经递质，但乙酰胆硷仍被认为是最重要的促进平滑肌活动和激素分泌的神经递质。副交感神经系统利用肠肌间神经丛（如下）作为转换神经元交感神经系统主要作用是抑制胃肠运动，其神经纤维通过一系列神经节到达肠肌间神经丛（如下）。去甲肾上腺素是交感神经系统最重要的神经递质。内在神经支配胃肠道的内在神经
9、支配是通过ENS完成的，ENS为影响胃肠运动的一个复杂而高级的内在调节器。胃肠道运动主要是在ENS作用下产生的。ENS直接从肠道获得信息，在或不在自主神经系统的参与下迅速产生相应的应答。因此，ENS常称为“肠道的微型大脑”。ENS的神经也被认为是副交感神经和交感神经、平滑肌细胞、肠粘膜腺体，以及其他壁内神经细胞之间的转换神经元。通过这种方式，自主神经系统，或实际上是中枢神经系统，可调节ENS的活动。ENS由两个不同的神经网络组成：肠肌间神经丛（Auerbach神经丛）是位于环肌层和纵肌层之间的神经网络粘膜下神经丛（Meissner神经丛）是位于粘膜下层，在粘膜层和环肌层之间的神经网络。1.3胃
10、肠动力的激素调节胃肠道动力和括约肌压力也透过消化道分泌的许多激素来调节（表1.1）。表1.1消化道激素。激素来源作用胃泌素胃窦增加下食管括约肌压力，促进小肠蠕动和胆囊收缩。胆囊收缩素十二指肠和空肠促进胆囊收缩。减缓胃排空并减少小肠蠕动。胰泌素十二指肠和空肠粘膜通过增加幽门压力抑制胃排空，抑制小肠和大肠运动。胃动素十二指肠加速胃排空，调节移行性运动复合波。生长抑素胰腺（朗格罕斯岛）和下丘脑抑制许多胃肠激素分泌。在动力方面的作用尚不清楚，进流质后加速胃排空。抑胃肽上段小肠粘膜当小肠充盈时减缓胃排空。胆囊收缩素-CCK；抑胃肽-GIP；下食管括约肌-LES。1.4食管食管的主要作用是将食物运送到胃。
11、它是一个肌性管道，长约25cm，两端有括约肌：即上食管括约肌（UES）和下食管括约肌（LES）。食管括约肌有助于保持吞咽过程中的食管排空，也可防止胃内容物反流至食管、喉和口腔。食管在三个水平处略为狭窄（图1.5）：上食管括约肌受主动脉和左主支气管压迫的食管中段食管通过横膈处。异物如食物等易在这几处梗阻。上食管括约肌UES由环咽肌组成，环绕上段食管并附着于环状软骨。食管环行肌内层亦与UES相延续。上食管括约肌在防止食管内容物反流至口腔和喉中起非常重要的作用，从而防止梗噎和误吸。下食管括约肌LES由平滑肌组成，常位于食管由胸腔进入腹腔的横膈水平。LES在胃与食管之间保持症一个高压区，对防止胃内容物
12、反流起主要作用。图1.5食管。食管壁食管壁厚3-4mm，与所有的消化道壁相似，它主要有四层结构（图1.6）。图1.6食管壁结构。（a）横纹肌层的近段结构。(b)平滑肌层的远段结构。粘膜食管内层粘膜由鳞状上皮细胞组成，延伸至Z-线即转变为胃的单层柱状上皮。Z-线环绕成Z字形，标声着胃和食管粘膜的分界。在正常人，Z-线或磷状-柱状上皮相接于LES水平（距食管和胃贲门解剖交界约2cm处）。粘膜下层粘膜下层由胶原和弹性纤维组成，含有粘液腺分泌粘液，对食管起保护膜及润滑作用。肌层食管肌层分两层：内环肌层和外纵肌层。这种肌纤维的排列有利于食管蠕动收缩以及食管管腔内容物向胃传送。组成食管肌层的肌纤维有两种（
13、图1.7）：图1.7食管体部横纹肌和平滑肌分布图解。横纹肌纤维组成食管的近段1/3以及UES。虽然这部分食管由横纹肌组成，但对它的随意调节却是有限的（如吞咽开始时），大部分是自主控制的平滑肌纤维。接近食管远段，管壁的平滑肌纤维渐增多。远段1/3食管完全由平滑肌纤维组成，这些纤维完全由肠神经和自主神经系统支配。外层食管咽部的外层由富有弹性的结缔组织组成，能在食物通过引起食管扩张时伸展开。在腹部，食管通过膈肌后被腹膜包绕。神经支配近段食管横纹肌的运动神经支配，来自起源于脑干迷走神经的运动神经。每条运动神经纤维直接终止于数条可激活的横纹肌纤维（图1.8）远段食管平滑肌的自主神经支配通过副交感和交感神
14、经系统来完成。所有到达食管的副交感神经均来自迷走神经。图1.8运动神经直接到达数条横纹肌纤维。肠神经支配肠肌间神丛（Auerbach神经丛）支配肌层的运动。这个神经网络位于食管环肌和纵肌层之间。食管的粘膜下神经丛分布稀少（图1.3）。1.5胃人体胃的容量是可变的，基础条件下可容纳200-300ml，但能增大至1-1.5L。胃有5个主要作用：1贮存食物。2混合并研磨食物。3化学分解食物。4杀灭食入的微生物。5控制胃内容物排空至十二指肠。胃可分为几个部分（图1.9）：贲门将胃和食管相连接胃底是胃体的上部分，位于左侧膈肌的下方。胃底接受摄入的食物，也是主要的食物贮存器胃体是胃的最大部分，和胃底一样分
15、泌盐酸和胃蛋白酶。胃的起搏区位于胃体大弯处，引起胃蠕动的电冲动就是发自此点图1.9胃及其不同部位划分。胃窦可产生胃泌素。此处没有酸分泌（HC1），但胃泌素分泌后，吸收进入血中并刺激胃体壁细胞产生胃酸。胃窦也是将固体食物颗粒在排入十二指肠前磨碎的最主要部位。幽门是胃和十二指肠之间的括约肌，控制食物排空进入十二指肠，也抑制十二指肠内容物反流入胃。胃壁结构组成粘膜粘膜由柱状上皮组成，为纵行皱褶，称为皱襞（图1.10）。这种结构大大增加了胃粘膜的表面积，并因此增加了胃内容物与胃壁的接触面积。消化液由被覆于几乎全部胃体内表面的胃腺所分泌（图1.11）。胃腺的组成如下：粘液细胞产生粘液层保护胃体，以免被胃液消化壁细胞产生HCl以及内因子主细胞产生胃蛋白酶。胃腺管终末端的微小凹陷称为胃小凹。图1.10胃粘膜形成的胃皱襞示意
