农村留守儿童信息采集表

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1、农村留守儿童信息采集表农村留守儿童：父母双方或一方外出务工或经商 6 个月以上，本人留在原居住地生活的农村 0-18 岁儿童。儿童情况儿童姓名儿童性别出生年月日健康状况健康残疾患病是否独生子女是否是否学龄 期儿童是否非独户 儿童人数民族学龄期 儿童信息学校名称学校地址学校邮编所在年级兴趣爱好是否住校是否学习成绩优异一般较差家庭情况父亲信息姓名出生年月日是否外出 务工是否现务工城市是否常年 外出务工是否年返家次数与家人电话 联系频率多少是否打算回 乡就近务工是否健康状况健康残疾 患病工作单位自主创业是否从事行业民族文化程度联系电话母亲信息姓名出生年月日是否外出 务工是否现务工城市是否常年 外出务

2、工是否年返家次数与家人电话 联系频率多少是否打算回 家就业是否健康状况健康残疾 患病工作单位自主创业是否从事行业民族文化程度联系电话第一监护 人信息姓名出生年月日辈份关系健康状况健康残疾 患病联系电话民族文化程度方便 联系人姓名联系电话关系亲戚邻里朋友村干部家庭信息行政区划家庭地址地址邮编父母双方 外出务工是否父母一方 外出务工是否父母是否 离异是否父母是否再 婚组成家庭是否自建住房平房楼房危房家庭 年收入家庭成员 人数是否办理 低保是否致贫原因因病 因灾 因残 因缺劳动力 因父母离异 因土地贫瘠 其他投递员 信息姓名联系电话信息米集 时间采集表填写说明：（一）凡待填项有备选内容可划勾选择；年收入填具体数值（单位：万元）。（二）从事行业用数值替代：1 交通运输，2 商业百货，3 酒店、餐饮、旅游，4食品，5 房地产，6 服装鞋类，7 建筑建材，8电器生产，9 化工、煤炭、10 机械制造，11 车辆制造，12家具生产，13 塑料、玻璃生产，14 印刷、包装、文化用品制造，15 农林牧鱼、种植、养殖，16 农药化肥，17 传煤娱乐，18 其它