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1、附件2居民健康档案封面编号-居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系： 乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期：年月日附件3个人基本信息表：编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期号工作单位本人联系人联系人常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲与半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科与以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商
2、业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员与有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他/药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 确诊时间
3、 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾/生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机
4、 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1单设 2室 3室外附件4健康体检表：编号-体检日期年 月 日责任医生 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分
5、钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况
6、吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他/职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有化学物质 防护措施1无 2有其他 防护措施1无 2有脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视
7、力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体眼底*1正常 2异常皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他淋巴结1未触与 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有腹 部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触与
8、2触与双侧对称3触与左侧弱或消失4触与右侧弱或消失 肛门指诊*1未与异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他乳腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他/妇科*外阴1未见异常 2异常阴道1未见异常 2异常宫颈1未见异常 2异常宫体1未见异常 2异常附件1未见异常 2异常其 他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L或 _mg/dL心电图*1正常 2异常尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转
9、氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐mol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L血 脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常 2异常B 超*1正常 2异常宫颈涂片*1正常 2异常其他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他/肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他/心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白障5其他/神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/
