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1、医疗机构变更执业地点、床位（牙椅）需要提交的材料： 1、医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的医疗机构申请变更登记注册书；*2、申请变更登记的原因和理由；3、医疗机构执业许可证副本及正本的原件、复印件；（加盖红色公章）*4、变更床位（牙椅）须提供拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告（近3年门急诊工作量、手术量、出院人数；近3年医院床位核定数、实际开放总数，各科床位实际开放数、使用率及平均住院日一览表等）；目前医院卫生技术人员总人数（医生护士数）；各科室原核定床位及拟增设后的床位及医务人员分布一览表；医院总建筑面积和病房总建筑面积；拟增设床位科室分配方案及理由；区卫生行政部门意
2、见。*5、变更执业地点（含新建医疗用房、增设床位）须提供相应机构设置申请时应提交的有关地点内容项目的可行性分析报告（含医疗机构用房用地规划许可证明、医疗机构用房消防验收合格证明、医疗机构用房环保验收合格证明、医疗机构建筑设计平面图、医疗机构用房产权证明和使用证明）。6、提供的个人资料真实性的保证书；（加盖单位公章）7、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。（加盖单位公章）（范本材料一）医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 XX医院 （章）登记号 （医疗机构代码）法定代表人 张三（主要负责人） （章）申请日期 2010年 09 月 30 日中华人民共和国卫生部制（一） 申请变更登记
3、事项项 目原核准登记事项申请变理登记事项名 称XX医院XX医院地 址XX市XX路12号XX市XX路680号法 定 代 表 人（主 要 负 责 人）张三张三所 有 制 形 式全民全民服 务 对 象 社会社会服 务 形 式门诊+病房门诊+病房注 册 资 金（资本）合计：XX万元人民币合计：XX万元人民币固定XX万元人民币资金固定XX万元人民币资金流动XX万元人民币资金流动XX万元人民币资金诊 疗 科 目 内科、外科内科、外科床 位（牙 椅）50张（2张）70张（3张）备 注：无无（二） 提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登 记提交文件、证件1、由医疗机构现任法人代表和拟任法人代表共同签署的医
4、疗机构申请变更登记注册书2、申请变更登记的原因和理由及相关证明3、医疗机构执业许可证副本及正本的原件及复印件4、拟任法人代表个人材料（法定代表人任命书、身份证及复印件、简历、在编证明或非公职人员等相关证明）5、拟任法人代表名下的，能满足该机构设置时投资预算的资信证明。6、变更床位（牙椅）须提供拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告7、保证书8、委托书申请变更登记理由原法人退休，聘请新法人。医院准备扩大，予增加床位。法定代表人 张三（主要负责人）签字： 2010 年 09月 30 日医疗机构地址：XX市XX路XX号邮编： XXXXXX 联系人： XXX 电话：XXX上级主管部门签
5、署意 见 年 月 日（章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见 签字： 年 月 日（核准变更登记事项）登记号:核 准 变 更 后 登 记 事 项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号: 核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情
6、况记 录 记录人签日字: 年 月 日备 注（范本材料六）保 证 书厦门市卫生局: 申请人 XXX医院 申请 医疗机构变更执业地点、床位 项目。根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责”的规定。本申请人保证所提交的申请材料真实有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如发现所提供的申请材料存有虚假，本申请人愿意承担由此产生的一切法律责任。保 证 人：（单位公章或法人私章）2010年 09 月30日 （范本材料七）授 权 委 托 书厦门市卫生局：兹委托 李四 （医务科科员） （姓名、职务）办理 医疗机构变更执业地点、床位 （项目名称）相关事宜，其权限如下： 提供申请许可所需的材料； 根据许可受理机关的要求补正材料； 签收有关文书和证件，并转送申请人； 委托期限自2010 年 09月 30 日至 2010 年 11月 30日 委 托 人：张三（单位公章或法人私章） 2010年 09 月30日 被委托人身份证复印件粘贴处（正面） 被委托人身份证复印件粘贴处（反面）
