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1、住院病历书写规范及原则（各科医生书写病历时参考）北京市平谷区中医院专用目 录第一部分 病历书写原则及要求-3页第二部分 首页的填写要求-4页第三部分 住院病历的书写规定-7页第四部分 患者住院时病案记录顺序-11页第一部分 病历书写原则及要求一、 病历与病案的定义区别：1.病历：指医务人员在医疗活动中，形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。包括：门（急）诊病历和住院病历。病历是动态的，它的形成是一个过程。2.病案：病历中的诊疗过程按照一定规则形成的档案。它是静态的，是经过整顿加工的。二、 书写病历的基本原则1.客观和真实原则要求病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。书写过程
2、中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮.粘.涂等办法掩盖或去处原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注名修改日期.修改人员签名，并保持原来记录的清楚.可辩。需要注意的是：在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行修改，包括整理或完善病历。2.准确原则要求病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。3.及时原则要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。例如：应当在患者入院后24小时内完成入院记录；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的
3、患者，至少3天记录一次病程，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程。同时，规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救后6小时内据实补记并加以说明。4.完整原则病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检查报告，输血后病历中无输血单等，是得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。三、 书写病历的要求1.住院病历及急诊留观，抢救病历必须统一用蓝黑或炭素钢笔水。门诊手册可以用圆珠笔记录。2.实习生、试用期的医务人员书写病历时，只能写日常病程记录，还必须有带教老师的签字。3.进修、借用的医务人员必须经科主任考察同意后，向医务科申请后，方
4、可书写病历内容。第二部分 首页的填写要求一、规定：（1）必须填齐，填写整齐，准确，认真。（2）西医仍使新的中医首页。（3）必须使用新的首页。二、填写说明：1.凡栏目中有“”的，应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，在“”内填写相应的数字。栏目中没有可填写内容的，应用“”表示。2.医疗付款方式。分为多种，应在“”内填写相应阿拉伯数字（可填多个）。3.基本医疗保险卡号。填写患者的社会基本医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“”。其他医疗保险卡号。如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的，则填写相应医疗保险的卡号，否则填写“”。4.第n次住院。指患者本次住院是在
5、该院住院第几次。5.病案号。患者就诊时院方给定的顺序号，即患者编号。6.姓名。患者姓名。7.患者的性别。8.出生。按公元纪年填写患者的出生日期。9.年龄（Y/M/D）。Y表示岁，M表示月，D表示天。规定：出生28天以内计为D，28天12个月计为M，一岁以上计为Y，如；10天，表示为10D；10个月，表示为10M；10岁，表示为10Y。10.婚姻状况。指患者当前的婚姻状况。11.职业。指患者当前的具体工作类别的汉字名称。12.出生地。指患者出生的地点，最低填到区县一级。13.民族。患者所属民族名称。14.国籍。指患者所属国家或地区的标准汉字名称，可以使用简称。15.身份证号。指公安部门颁发的患者
6、的居民身份证号。16.单位名称。指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。电话。指患者工作单位的联系电话。邮政编码。指患者工作单位的邮政编码。17.户口地址。指患者住址，以邮政通讯地址为据。电话。指患者家庭联系电话号码。邮政编码。指户口所在地的邮政编码。18.联系人地址。按户口地址要求填写联系人的地址。关系。指联系人与患者的关系。（关系有1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟，8同事同学，9其他）。19.入院时情况。指患者入院时疾病情况。20.入院途径。指患者入院时的疾病状态。21.入院前经外院诊治。指患者本次入院前在其他医院接受诊治的情况。22.入院日期。指患者入院的年月日及时间
7、，以公元纪年及一天24小时制为据。23.入院科别。病室（区）。指患者入住的科别.病室（区）名称，以医疗机构管理条例实施细则规定的诊疗科目为据。24.出院日期。填写原则同“入院日期”（死亡患者则为“死亡日期”）。25.出院科别.病室（区）。指患者出院时的科别.病室（区）名称，填写原则同“入院科别.病室（区）”。26.转科科别.病室（区）。指患者转入的科别.病室（区）名称，填写原则同“入院科别.病室（区）”。如果超过一次以上的转科，用“ ”连接表示。27.实际住院。填写患者住院的实际天数，入院日与出院日只算一天，如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。28.出院方
8、式。指患者以何种方式出院。29.治疗类别。指对该患者彩何种类别医学方法治疗。以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准填写。30.自制中药制剂。指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，经药品监督管理部门批准，仅限于院内使用的中药制剂。31.门（急）诊诊断。指患者在门诊或急诊确定的诊断，以住院证上的内容为依据，中医填写病.证诊断，西医填写病名诊断。32.门诊医师。指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名，以住院证上的医师签名为依据。33.入院诊断。指患者在住院后第一次确定的诊断，仅填主要诊断，填写方法同“门（急）诊诊断”。34.入院后确诊日期。指出院第一诊断确诊的日期，填写原则同“入院日期”。35
9、.出院诊断。指患者在住院期间经治医师确定的最后诊断，包括中医病，证诊断和西医疾病诊断。中医诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。参照中华人民共和国国家标准中医病证分类与代码（GB/T15657-1995）.中医临床诊疗术语（GB/T16751.13-1977）填病名和证候的名称与代码。（1） 主病。指住院期间确诊的主要中医病名。（2） 主证。指主病的主要证候。西医疾病诊断。经治医师对该患者住院期间确诊的西医疾病名称，填疾病规范汉字名称，不得使用英文简称。（1） 主要诊断。指住院期间确诊的主要疾病名称。（2） 其他诊断。指除主要诊断,医院感染名称（诊断）和并发症以外的次要诊
10、断。36.医院感染名称。指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医发20012号）执行。37.并发症状名称。指疾病或手术或麻醉所引起的疾病名称。38.出院情况/治愈.好转.末愈.死亡.其他。治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严惩损害都，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕式切除。如果疾病症状消失，功能
11、只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）式切除病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。末愈：指疾病经治疗后末见好转（无变化）或恶化。死亡：包括末办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后末进行治疗的自动出院.转院以及因其他原因而离院的病人。39.代码。中医诊断，按照中华人民共和国国家标准中医病证分类与代码（GB/T15657-1995）填写；西医诊断.医院感染名称.并发症，按照国际疾病分类第十版（1CD-10）填写。40.病理诊断。指各种活检.细胞学检查及尸检的诊断。病理号。指对患者的病理检查编号。41.损伤和中毒的外部因素。指损伤（死亡）或中毒的外
12、部直接原因。例如：意外触电.房子着火.公路上汽车翻车.被他人用匕首刺伤.被车门夹伤.误服（或自杀）安眠药或滴滴畏等。不能笼统填写车祸.外伤.中毒.自杀等。42.过敏物。指该患者对某药品或某物质过敏，填写具体的过敏物名称。43.HbsAg。乙型肝炎表面抗原。44.HCV-Ab。丙型肝炎病毒抗体。45.HIV-Ab。获得性人类免疫缺陷病毒抗体。46.诊断符合情况。（1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。（2）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。（3）不肯定：指疑诊或以症状.体征.检查发现代替诊断，因
13、而无法做出判别。（4）临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良.恶性，均视为符合。出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染还是非特异性感染，均视为符合。病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。病理报告末作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。47.抢救次数。指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救次数，每一次抢救都要有抢救记录。成功次数。指患者经过抢救而使其病情得到缓解的次数。（1）急.危重患者经连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救成功的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危
14、急情况需要进行抢救，且抢救成活者，按第二次抢救成功计算。（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，刚前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。48.抢救方法。指对患者彩何种类别医学方法进行抢救，填写原则同“治疗方法”。49.住院期间是否邮现危重.急症.疑难情况。指患者在住院期间病情的变化，危重：指在住院期间曾经告病危或告病重，即已有危及生命的体征出现，如不级时抢救将会危及患者生命；或患者有脏器衰竭表现。急症：指病情紧急，常见于一般急症和慢性病急性发作。疑难：指诊断.治疗难度较大的疾病。50.签名。（1）医师签名。要能体现三级医师负责
15、制，三级医师指聘任为住院医师.主治医师和副主任医师以上专业技术职务的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由和主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。（2）编码员。指负责病案编目的分类人员。（3）质控医师。指对病案终末质量进行检查的医师。（4）质控护士。指对病案终末质量进行检查的护士。（5）日期。由质控医师填写。51.病案质量：由医院指定负责检查病案质量的人员根据国家中医药管理局民布的中医病案规范中“住院病案质量说价标准“填写。52.手术.操作编码。按照ICD-9-CM3的编码填写。53.手术.操作名称。指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。54.手术.操作医师。与手术.操作名称相对应，指施手术.操作的医师姓名。55.麻醉方式。如：全麻.局麻.硬膜外麻等。56.切口愈合等级。如下：切口分级切口等级/愈合类别解 释级切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓级切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓级切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙
