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1、压疮风险评估与报告制度一、对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行二级监控及治理。二、各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者，必需进展压疮筛查并登记。三、对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者， 使用 Braden 评分表进展压疮风险评估，Braden 评分12 分，高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。2、申报程序：病区填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。3、监控处理：病房应依据患者的具体状况，制定预防措施，必要时可申请院内护理睬诊，护士长督查措施的落实并进展效果评
2、价。护理部不定期检查危重患者的根底护理落实状况。四、对已上报的难免压疮患者，病房要加强治理，每日对皮肤状况进展评估并记录在护理记录单相应栏内，床旁悬挂压疮警示标识，加强安康教育并乐观实行有效措施，连续监控和评估。假设病员病情发生变化，Braden 评分的变化应在难免压疮监控记录表的中期评估中表达出来。当 Braden 评分12 分，可停顿监控。护理质量治理组不定期到各病房检查监控和护理措施落实状况。五、患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24 小时内填写“压疮报告表”，经护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上作记录。六、发生压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后觉察将按情节轻
3、重赐予严峻处理，并纳入护士长、病区当月质控及绩效考核。七、各病房设立科室压疮状况登记本，对压疮、难免压疮进展登记，护士长要定期组织人员认真争论，总结阅历教训，不断改进护理质量。- 1 -高危患者压疮预防及处理工作流程【应急预案】1、各病房对入院的患者应做好入院评估，觉察患者带入压疮， 应报告护士长，并填写“压疮报告表”，经护士长审核后上报护理部。2、卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者，必需进展Braden 评分筛查。3、Braden 评分在 14-18 分患者，加强安康教育，依据患者状况实行相应措施，避开压疮发生； Braden 评分12 分的压疮高危患者，床旁悬挂警示标识、
4、填写难免压疮申报表，按流程上报，并实行措施，预防压疮发生。4、发生压疮时，按要求填写“压疮报告表”并上报，对压疮及高危患者加强治理，定期监控，做好记录。5、依据压疮分期及患者状况实行治疗措施，必要时请会诊。6、护理部组织定期督查。高危患者入院高危患者患者病情变化患者带入压疮Braden 评分表筛查依据压疮分期进展处理Braden 评分12 分警示标识、护理措施、安康教育、定期评估Braden 评分13-18 分，护理措施、安康教育、定期评估是压疮否亲热观看、做好记录上报护理部监控、督查- 2 -【处理流程】一、压疮定义压疮诊疗及护理标准9压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织养分缺乏致
5、使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。一患者发生压疮的危急因素1、养分指标 养分指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平， 养分摄入和体重2、影响灌注和氧合的因素 影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧状况3、皮肤水分 皮肤枯燥和过度潮湿都是危急因素4、高龄二患者发生压疮危急的潜在因素:1、摩擦力和剪切力2、感知觉3、全身安康状况4、体温二、压疮发生的高危人群老年人神经系统疾病患者肥胖或消瘦者使用冷静剂的患者水肿患者苦痛患者石膏固定患者养分不良、贫血
6、及糖尿病患者大、小便失禁患者发热患者因医疗护理措施限制不能活动患者 三、压疮好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：脸蛋、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房女性、生殖器男性侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、压疮分期及临床表现可疑深部组织损伤期深度未知-由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的转变如变紫、变红，但皮肤完整。1. 皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可消灭颜色转变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与四周组织比较，这些受损区域的软组织可能有苦痛、硬块,有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷2. 厚
7、壁水疱掩盖的黑色伤口床进展可能更快3. 足跟部是常见的部位4. 这样的伤口恶化很快，即使赐予乐观的处理，病变可快速进展， 致多层皮下组织暴露。需要慎重处理期：指压不变白的红肿-皮肤完整、发红，与四周皮肤界限清楚， 压之不退色，常局限于骨凸处。1. 在骨隆突处的皮肤完整,但伴有压之不褪色的局限性红斑2. 受损部位与四周相邻组织比较，有苦痛、硬块、外表变软、发热或者冰凉3. 说明处于“危急状态期: 真皮层局部缺损-局部表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红， 无结痂，也可为完整或破溃的血泡。1. 真皮局部缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床(创面)；也可能表现为-个完整的或裂开的血清性水疱2
8、. 无腐肉或瘀伤期：全皮肤层缺损-全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。1. 全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确2. 因解剖部位不同，深浅表现也不同，如鼻梁、耳朵、枕骨处踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成格外深的溃疡期：组织全层缺损-全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露， 常有结痂和皮下隧道。1. 全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道2. 有可能造成骨髓炎，可以直接观察或触及骨头、肌腱3. 因解剖部位不同，深浅表现也不同，如鼻
9、梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成格外深的溃疡不明确分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知-全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和或痂皮。1. 全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉掩盖，或者伤口床有焦痂附着2. 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期3. 足跟处稳定的焦痂(干的、黏附严密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)掩盖而不被去除五、预防压疮及护理标准一评估患者入院时初次进展压疮危急因素评估Braden 评分，Braden评分总分 23 分，评分在 15-16 分提示低度危急；
10、评分在 13-14 分提示中度危急；评分在12 分提示高度危急；评分在 9 分及以下提示极度危急。Braden 评分12 分应建立压险因素评估表，实行预防压疮的措施， 记录观看皮肤受压状况；评分12 分取消预警防范。Braden 评分 12 分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时依据患者实际状况实行适当的压疮防范措施，观看记录皮肤受压状况。二预防措施预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最根本的最简洁有效的预
11、防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30 分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不行拖、拉、拽。床铺应保持清洁、枯燥、平坦、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要准时更换清洗，保持皮肤清洁枯燥，准时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，削减压力过于集中。削减骨突出部位的压迫：用软枕、松软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。垫圈充气应12 或 23 满，不行充气过度，也可用气垫床等。避开外伤：缺乏神经支配或养分不良时即使很
12、轻的皮肤损伤，也会发生感染，演化成与压疮相像的创面因此要特别留意去除床面座椅上的异物，还应准时修剪指趾甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。加强养分：养分不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降， 简洁发生压疮，所以要留意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人消灭贫血和低蛋白血症。鼓舞病人活动：鼓舞病人在不影响疾病治疗的状况下，乐观活动， 防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，承受动静综合的休息方式。三压疮护理标准尽管压疮的预防措施是格外有效的，但一些高危个体仍旧可能发生压疮。原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危急因素，避开压疮进展。1、伤口的评估（1） 整
13、体评估 皮肤受损的缘由a. 内在因素评估：患者的年龄、养分及局部血供状况，患者活动力量、移动力量及感觉是否存在障碍。b. 外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。 伤口持续时间，经 24 周正规伤口处理，伤口假设没有任何进展， 则要评估是否有影响伤口愈合的因素。 影响伤口愈合的因素a. 全身因素：包括年龄、养分、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药状况。b. 局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口枯燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口外表血纤维掩盖、伤口及四周皮肤受摩擦、牵拉及压迫等
14、。（2） 局部评估 伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及四周皮肤状况、伤口有无感染、苦痛等。2、不同时期压疮的处理可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观看进展趋势护理措施： 完全减压：解除局部皮肤的压力与剪切力，削减局部的摩擦力。同时，亲热观看局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。 伤口处理：局部皮肤完整时可赐予红花油外涂,不行按摩，削减摩擦。 如消灭水疱可按期压疮处理。 亲热观看进展趋势，恶化者按 3-4 期治疗原则处理。假设局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进展伤口清创，按期、
15、期压疮处理。期压疮护理目标：保护皮肤 ，促进血运护理措施： 加强翻身与检测皮肤状况，局部可以不用任何敷料。避开再受压， 观看局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观看局部的皮肤颜色与四周的皮肤颜色的差异变化。避开发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不行加压按摩，有效改善受压部位的微循环。 减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部枯燥。 解除受压，在皮肤发红部位使用酒精轻轻按摩，每次分钟，每日三次，以促进气血通畅。期压疮护理目标：促进上皮爬行 ，保护生上皮组织护理措施： 小水疱直径小于 1cm 未破的小水疱要削减和避开摩擦，可以让其自行吸取，局部垫气圈； 大水疱直径大于 1cm 局部消毒后，在水疱的最下端用 5 号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料 37 天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，准时更换敷料。假设水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去
