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1、此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除入院记录姓名：李辰琳出生地；江西新余性别：女民族：汉年龄：1岁入院时间： 2016-04-11 10 ：00婚姻：无记录时间： 2016-04-11 10 ：00职业：无病史叙述者：患儿母亲工作单位：无住址：大岗山村主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2 天。现病史：患儿前 2 日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。起病以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。既往史：既往患者体健。否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其密切
2、接触史。无外伤、手术史，无输血史。无食物、药物过敏史。个人史：足月顺产，系第一胎第一产， 无胎儿宫内窘迫史， 无窒息史，10 月学步，1 岁学话。母乳喂养，按时添加辅食， 按计划行免疫接种。家族史：父母体健。否认有家族性遗传病史。体格检查体温： 36.5 度脉搏 95 次/ 分呼吸： 25 次/ 分体重： 15 公斤发育良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位 , 查体尚合作。全身皮肤，粘膜无黄染，全身浅表淋巴节未及肿大。 头形如常，眼脸无水肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏。鼻居中，鼻中隔不偏，无异常分泌物，两侧外耳道无脓性分泌物，内耳听力正常。
3、咽充血，两侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，两侧甲状腺正常。胸廓对称，形态正常，肋间隙平坦，触觉语颤因不合作未检。叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，精品文档此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm 处，无抬举感及震颤， 心界不扩大，心率为 95 次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。肛门及外生殖器未见异常。四肢及脊椎无畸形。四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。各生理反射正常存在，未引出病理性反射。辅助检查
4、： CRP12.3mg/Lhs-CRP5.0mg/L初步诊断：支气管炎谢安精品文档此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除首次病程记录2016-04-11 15 ：00患者李辰琳， 女，1 岁，汉族，江西省新余市大岗山 村人。因“咳嗽，咳痰，伴轻度喘息 2 天。”于 2016 年 4 月 11 日 10：00 入院。患儿于前 2 日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。入院查体：体温36.5 度，神清。咽不红，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音
5、。心率为 100 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛。辅助检查：暂缺。初步诊断：支气管炎诊断依据： 1：发热、咳嗽 2 天。2. 双肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。鉴别诊断： 1. 急性扁桃体炎：亦表现为发热、咳嗽，但查体见扁桃体充血，水肿。双肺无罗音。故可排除。2. 先天性心脏病： 反复出现呼吸道感染， 甚至肺炎应考虑先天性心脏病的可能。 本病还常伴有运动耐受下降， 口唇、手指紫绀，呼吸急促。心脏听诊常可闻及杂音， 严重者可出现心前区抬举性搏动、震颤。本患儿无上述症状及体征，可排除此诊断。治疗计划：
6、 1、抗炎及补液治疗。2、支持、对症治疗。3、完善相关检查。谢安2016-04-12 8 ：00今李翔院长查房，认真询问病史及作体格检查后，分析如下：患儿因咳嗽，咳痰，伴轻度喘息 2 天。于 2016 年 4 月 11 日10：00 入院。查体：体温 36.5 度，见咽部充血，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心率 95 次/ 分，未及杂音。腹平软，无压痛。综上所精品文档此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除诉：诊断为支气管炎较确切。嘱进一步完善三大常规检查。治疗以抗炎、止咳、化痰为主。以上均已遵照执行。李勇2016-04-13 10 ：00患儿仍咳嗽、咳痰，痰变稀释。精神饮食尚可，二便正常。
7、查体：T37.5度, 左下肺闻及少许湿罗音，余未见异常。今血常规：WBC 4.7 N ：67 L ：33。血液生化、免疫检查未见明显异常。患儿仍有发热，故加强抗炎治疗。李勇2016-04-15 10 ：00患儿仍咳嗽、咳痰，痰变稀释。精神饮食尚可，二便正常。查体：T37.5度, 左下肺闻及少许湿罗音，余未见异常。今血常规：WBC 5.7 N ：62 L ：38。血液生化、免疫检查未见明显异常。患儿仍有发热，故加强抗炎治疗。李勇2016-04-16 10 ：00患者入院时症状基本消失，无发热，无恶心、呕吐，气促，食欲可，二便正常。查体： T36.5 度, 两肺呼吸音清，罗音消失。余未见明显异常。今日李翔院长查房，同意患儿今日出院，嘱其出院后 1. 防寒、保暖 2. 合理膳食。李勇精品文档
