第七章 常见心身疾病的心理康复（宋振华） （字数 2.0 万）学习目标1．掌握：心身疾病的概念及特点；常见心身疾病的心理康复方法2. 熟悉：心身疾病的诊断与鉴别诊断；常见心身疾病的心理反应3. 了解：心身疾病相关的危险因素及发病机制，心身疾病的分类、心身疾病的预防和康复方法4． 能运用心理康复技术对冠心病、高血压、糖尿病和恶性肿瘤患者进行心理干预第一节 心身疾病概述在临床实践中可以看到不少疾病的发病与心理因素有关， 有调查统计表明， 在综合性医院就诊的初诊患者中，包括原发性高血压、糖尿病等典型的心身疾病患者占有比例高达 30%以上，各发达国家调查统计心身疾病发病率则高达 60%对于心身疾病的研究也越来越引起了心理学家的重视 现在，心身疾病所包含的内容已成为与躯体疾病和精神疾病并列的第三类疾病，心身医学及心身相关的理念作为“生物一心理一社会医学”模式的精髓一、心身疾病的概念心 身 疾 病 (psychosomatic diseases) 或 称 心 理 生 理 疾 病 (psychophysiological diseases) ，是指一组发生、发展和防治均与心理社会因素密切相关的具有躯体病理改变或病理生理改变的疾病或临床综合征。
随着现代医学模式及多因素发病理论的推进， 心身疾病的定义也在不断扩展现在，广义的心身疾病的定义指凡是躯体疾病或功能性障碍的发生、发展、 治疗、康复各环节受到心理社会因素的影响者都属于心身疾病 从定义可知，心身疾病是一种生理上的躯体疾病， 但又与一般的生理性疾病不同， 而且也不同于神经症， 因为神经症只具有比较模糊的躯体症状，往往找不到具体的器质性改变二、心身疾病的特点1 ．以躯体症状为主，有明确的病理生理过程2 ．某种人格特质是疾病发生的易患因素3 ．疾病的发生、发展与心理社会因素有关4 ．生物或躯体因素是某些心身疾病发病的基础，社会因素起“扳机”的作用5 ．心身疾病一般发生在自主神经支配的系统或器官6 ．心身综合治疗比单用生物学治疗效果好三、与心身疾病相关的危险因素心身疾病由多种因素引起， 且各因素之间又互相联系和影响 目前认为， 在心身疾病发生和发展过程中， 生理因素、 心理因素与社会文化因素联合作用， 共同构成了心身障碍发病的危险因素1 ．生理因素 又称生物躯体因素，主要包括微生物感染、理化和药物损害、遗传和老化、营养代谢障碍、器官功能障碍、免疫和变态反应，以及性别、年龄、血型等。
心身医学理论认为， 生理因素决定个体对疾病的易患性及所患疾病的种类， 是心身疾病的物质基础；心理社会因素主要通过对生理变化的调节，最终导致或加重躯体疾病2．心理因素 心理因素指影响人类健康和疾病过程的认知、情绪、人格特征、价值观念以及行为方式等 国内外大量研究表明， 心理因素可致个体产生损失感、 威胁感和不安全感，是心身障碍的重要致病因素在社会中， 人们对信息刺激会做出认知和主观评价， 合理的认知和评价可导致积极的情绪体验， 而不合理的认知和评价则可能导致消极的情绪体验， 而后者若强度过大、 持续时间1/12过久， 则可能造成个体心血管系统功能紊乱， 出现心律不齐、 高血压、 冠心病及胃肠道恶性肿瘤的发生近代的研究资料也证实： 人格特征和行为类型对心身疾病的发生、 发展和病程的转归具有明显影响 同样的刺激因素作用于不同人格特征和行为类型的个体， 可导致不同的生理生化改变，引发不同类型的心身疾病此外，个体不适应的份值观念， 也会导致强烈负性情绪体验和不良行为方式的产生， 进而诱发心身疾病3．社会文化因素 人既是生物有机体，又是社会成员，必然受到各种社会文化传统的影响、规范或制约这些因素主要包括社会制度、经济条件、文化传统、宗教信仰、风俗习惯、种族、生活和工作环境、生活方式、职业、人际关系、家庭状况等。
在这些特定的社会文化环境中， 个体可能会由于适应不良而产生心理冲突， 继而影响机体的生理状态， 严重且持久的影响则可能造成机体内稳态的失调，由此引发心身疾病流行病学调查表明， 社会文化背景不同， 心身疾病的发病率也不同 工业化水平高的国家和地区高于发展中国家和地区， 城市高于农村 相同社会文化背景下的个体， 由于社会分工的不同， 心身疾病的发病率也不尽相同 我国曾以 7000 多名 40 岁以上人群为对象进行调查，结果发现脑力劳动者中冠心病的发病率为 15.45%，体力劳动者仅为 1.72%众多调查资料也显示，居住环境拥挤、敌对氛围、低收入等因素与高血压的发病率密切相关吸烟、职业性致癌因子、 压力等因素与癌症发病高度相关 这些结果都证明了社会文化因素在心身障碍发病中的作用总之，以上 3 方面的因素在心身疾病的发生和发展过程中相互作用、 互相影响， 经过心理、生理中介机制而导致某些器官和组织疾病的发生四、心身疾病的发病机制当前，心身疾病的研究并不拘泥于某一学派， 而是综合心理动力学、 心理生理学和行为学习理论互为补充 心身疾病的发病机制涉及心理、 生理和社会因素等许多方面， 尽管已经取得进展， 但很多细节问题尚待进一步研究和证实。
心身疾病的发病机制综合起来可以分为如下方面：1．心理社会刺激信息传人大脑 心理社会刺激信息传人大脑皮质并得到加工处理和储存，形成抽象观念此过程在中介因素，诸如认知评价、人格特征、观念、社会支持、应对类型和资源等综合作用下完成其中认知评价是关键，人格特征是核心2．大脑皮质联合区的信息加工 传入信息通过联合区与边缘系统的联络，转化为调节内脏活动的信号及情绪，通过与运动前区的联络，传达随意运动的信号3．传出信息触发应激、应急相关系统并引起生理反应 即下丘脑一腺垂体一肾上腺皮质轴和交感神经一肾上腺髓质系统，引起神经一内分泌一免疫的整体变化4．心身疾病的发生 遗传和环境因素决定个体的薄弱环节，机体适应应激，需求的能量储备过度使用就会耗竭，在强烈、持久的心理社会刺激的作用下就会产生心身疾病未来心身疾病研究将会有很大的发展，特别是心理神经免疫学和计算机图像处理与影像技术的快速发展与应用，将帮助人们更加清楚的认识研究心理、情绪与疾病的通路五、心身疾病分类心身疾病不是一组独立的疾病单元， 它已经包含在有关躯体疾病或其他疾病分类体系之中，迄今尚未有国际公认的心身疾病分类方法， 所以对其范围也有着不同的看法。
目前较有代表性的心身疾病分类包括美国神病学分类法 (DSM分类系统 ) 、世界卫生组织国际疾病分类法（ ICD 分类系统），以及日本精神身体医学会分类法1 ．心血管系统 冠心病、原发性高血压、急性心肌梗死、心源性猝死、二尖瓣脱垂症、雷诺病、心绞痛、心脏性偏头痛、情绪性心律失常、神经性低血压等；2/122 ．消化系统 消化道溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎、神经性厌食、神经性呕吐、过敏性结肠炎、肠道激惹综合征等；3 ．呼吸系统 支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽；4 ．内分泌系统 糖尿病、甲亢、单纯性肥胖、心因性多饮多尿多汗症、甲减、艾迪生病等；5 ．神经系统 偏头痛、自主神经功能紊乱、眩晕症、紧张性头痛、脑血管功能障碍、面肌痉挛等；6 ．生殖系统 功能性不孕不育、无菌性前列腺炎、性功能障碍等；7 ．内科其他心身障碍 类风湿关节炎、坐骨神经痛、系统性红斑狼疮、痛风、过敏性紫癜、胃癌、原发性肝癌、乳腺癌、食管癌、肺癌等；8 ．妇产科 功能失调性子宫出血、月经失调、经前期紧张、心因性不孕、乳腺增生、原发性痛经、产后综合征、更年期综合征等；9 ．儿科 哮喘、儿童溃疡病、儿童肥胖、神经性厌食、神经性呕吐、遗尿、心因性发热、心因性呼吸困难、肠道功能紊乱、夜惊、口吃等；10 ．骨伤及外科 骨科外科疼痛、肋软骨炎、骨质疏松、肩手综合征、胆道系统疾病、术后肠粘连、术后精神障碍等；11 ．皮肤科 神径性皮炎、银屑病、荨麻疹、瘙痒症、多汗症、斑秃、湿疹等；12 ．眼科 原发性青光眼、眼睑痉挛、眼睑下垂等；13．耳鼻喉科 梅尼埃病、慢性鼻窦炎、突发性耳聋、咽部异物感等；14．口腔科 口腔黏膜溃疡、心因性牙痛、颞颌关节炎、牙周炎等；15．其他 如神经症及部分精神病所表现出的心身障碍； 职业中毒性心身障碍； 与生活相关的心身疾病等。
我们必须明白，即使是同一种“心身疾病” ，在不同的个体身上，其心理社会因素的作用程度也是有相当大的差别的六、心身疾病的诊断与鉴别诊断（一）心身疾病的诊断心身疾病范围广、种类多， 每一种心身疾病都有它自身的诊断要点同时，心身疾病都有各自的器质性改变 心身疾病的诊断包括两个方面的诊断： 躯体诊断和心理诊断 我们首先需要通过病史、体验及其他辅助检查，排除单纯的躯体疾病1．躯体检查 躯体诊断的方法已见于诊断学，这里不再重复需要注意的是，某些病人可能有许多躯体症状， 面没有相应器官的组织损害 这些躯体症状可能是病人心理问题的躯体化表现，或者说是“心理一植物神经症候群” 医生应想到这些可能2．心理检查 心理检查的目的是了解该疾病的心身关系及其程度，以便在疾病的防治中采取必要的心理学干预措施对疑有心身疾病的病例， 在采集临床病史的同时， 应该特别注意收集病人心理社会方面的有关材料，例如个体心理发展情况、个性或行为特点、社会生活事件以及人际关系状况、家庭或社会支持资源、 个体的认知评价模式等资料， 分析这些心理社会因素与心身疾病发生发展的相互关系对于初步疑为心身疾病者， 应结合病史材料， 采用晤谈、 行为观察、心理测量或必要的心理生物学检查方法。
心理检查所涉及的方面有： ①病人的人格； ②病人当前的心理 （情绪）状态；③致病的心理社会因素（如生活或工作应激事件） 所选取心理测验着重于病人的情绪障碍还可以采用适当手段评估心理应激源、应对能力、社会支持等评估结果有助于对病人确定心理社会因素的性质、内容，评价它们在疾病发生、发展、恶化和好转中的作用二）心身疾病的鉴别诊断3/12在鉴别诊断方面，诊断心身疾病时必须首先排除以下诊断1) 一些本身包括躯体症状的传统精神障碍，如转换型障碍，其躯体症状是由于心理冲突所致2) 躯体化障碍：这种躯体症状没有器质性病理基础3) 疑病症：患者对自己的健康过度关注4) 经常与精神障碍相关联的躯体主诉，如在情绪恶劣障碍中，患者常有肌肉无力、虚弱、疲劳等5) 与物质滥用障碍有关的躯体不适，如与吸烟有关的咳嗽七、心身疾病的预防心身疾病是生理因素和心理社会因素综合作用的结果， 所以心身疾病的预防也应同时兼顾心、 身心理社会因素大多需要长时间刺激才会引起心身疾病， 故心身疾病的心理学预防应及早做起具体的预防工作包括： 对。