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1、沟槽开挖报验申请表工程名称：范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期二标 合同编号： 致： 河南大象建设监理征询有限公司（监理单位）我单位已完毕了 A-1#-A-3#楼给水管道沟槽开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、沟槽(基坑)土方开挖检查批质量检查记录 1 份 2、隐蔽验收记录 1 份 承包单位（章）： 江西锦宇建设集团有限公司 项目经理 ： 日 期 ： 年 月 日审查意见 ： 项目监理机构： 河南大象建设监理征询有限公司 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑)土方开挖检查批质量检查记录表B.0.1 工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期二标分部工程名称
2、土方工程分项工程名称沟槽（基坑）土方开挖施工单位江西锦宇建设集团有限公司专业工长张科项目经理乔伟敏分包单位分包项目经理施工班组长刘培河工程数量134.6米验收部位A-1#-A-3#楼室外给水管道项目技术负责人朱念民交方班组接方班组检查日期年 月 日 检查项目序号检 查 内 容检查根据/容许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查成果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原状地基土观测、检查原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻全数原状地基未扰动，没有受水浸泡合 格2地基承载力满足设计规定全数满足设计规定合 格3压实度、厚度检查压实度、厚度
3、满足设计规定全数满足设计规定合 格一般项目1槽底高程（mm）土方20两井之间3石方20、-2002槽底中线每侧宽度不不不小于规定两井之间63沟槽边坡不陡于规定两井之间6平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评估结论项目专业质量检查员：(签字) 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检查批一般项目计数检查数据较多时，可先填写“检查批一般项目计数检查登记表”（G1-1-2），然后将
4、计数检查成果填写在本表相应的检查成果栏内。作为本表的附页。隐蔽验收记录工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄试点工程编号隐检项目沟槽开挖隐检日期隐检部位A-1#-A-3#楼隐检内容及检查状况1、观检查：槽底土基土无扰动、受水浸泡及受冻现象。2、槽底中线每侧宽度：经量测符合设计规定。3、地基承载力：复合设计规定。 验收意见处理情况 签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长监理或建设单位专业工程师室外给水管道安装工程 报验申请表工程名称：范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程2期第2标段 合同编号：致： 河南大象建设监理征询有限公司 （监理单位） 我单位已完毕_A-1#A-3#楼给水管道安装_工作，现
5、报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、 室外给水管道安装工程检查批质量验收记录承包单位（章）_项 目 经 理 _日 期 _审查意见：项目监理机构 _总/专业监理工程师_日 期 _室外给水管道安装工程检查批质量验收记录GB50015（） 工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程2期第2标段检查部位A-1#A-3#楼室外给水管道施工单位江西锦宇建设集团有限公司项目经理乔伟敏施工执行原则名称及编号城乡给排水技术规范GB 50778施工质量验收规范的规定施工单位检查评估记录监理（建设）单位验收记录主控项目1埋地管道覆土深度应符合设计规定，并在本地的冰冻线如下，如必须在冰冻线以上应有保温防
6、潮措施。无冰冻时，深度应500mm；穿越道路时深度700mm经检查，此项符合设计及规范规定规定。2给水管道不得直接穿越污水井、化粪池、公共厕所等污染源经检查，此项符合设计及规范规定规定。3管道接口法兰、卡扣、卡箍等应安装在检查井或地沟内，不应埋在土壤中经检查，此项符合设计及规范规定规定。4井室内井壁距法兰或承载口的距离（mm）管径450mm250mm经检查，此项符合设计及规范规定规定。管径450mm350mm经检查，此项符合设计及规范规定规定。5管网必须进行水压实验。实验压力为工作压力的1.5倍，但不得不不小于0.8MPa经检查，此项符合设计及规范规定规定。6镀锌钢管，钢管的埋地防腐必须符合设
7、计规定，无规定期应按规范表9.2.6的规定执行，卷材与管材间应粘结牢固，无空鼓、滑移、接口不严等/7给水管道在竣工后，必须对管道进行冲洗，饮用水管道，冲洗后消毒，满足饮用水卫生规定/一般项目1给水管道敷设在排水管道如下间距不满足规定期加防护钢套管，管管长度以交叉点左右各3m，给水管道在路面如下覆土局限性0.7m加防护钢套管，套管两端用防水材料封闭。经检查，此项符合设计及规范规定规定。2管道连接应符合工艺规定，阀门，水表等安装位置应对的。塑料给水管道上的水表、阀门等设施其质量或启闭装置的扭矩不得作用在管道上，当管径50mm时，必须设独立的支承装置经检查，此项符合设计及规范规定规定。3给水管道与污
8、水管在不同标高（垂直间距500mm以内时）平行敷设的最小间距给水管径200mm3m经检查，此项符合设计及规范规定规定。200mm1.5m室外给水管道安装工程检查批质量验收记录GB50015（） 工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程2期第2标段检查部位A-1#A-3#楼室外给水管道施工单位江西锦宇建设集团有限公司项目经理乔伟敏施工执行原则名称及编号城乡给排水技术规范GB 50778施工质量验收规范的规定施工单位检查评估记录监理（建设）单位验收记录一般项目4防护钢套管防腐为石油沥青防腐，做法3油4布经检查，此项符合设计及规范规定规定。5给水管道不得直接穿越污水井、化粪池、公共厕所等污染源经检
9、查，此项符合设计及规范规定规定。6管道接口法兰、卡扣、卡箍等应安装在检查井或地沟内，不应埋在土壤中经检查，此项符合设计及规范规定规定。7井室内井壁距法兰或承载口的距离（mm）管径450mm250mm经检查，此项符合设计及规范规定规定。管径450mm350mm8管道安装容许偏差mm坐标铸铁管埋地100敷设在沟槽内50钢管、塑料管、复合管埋地10010099102101100敷设在沟槽内或架空40标高铸铁管埋地50敷设在沟槽内30水平管纵向横向弯曲钢管、塑料管、复合管埋地50-2010530-5敷设在沟槽内或架空30铸铁管直段（25m以上）起点终点40钢管、塑料管、复合管直段（25m以上）起点终点301211161111施工单位检查评估成果专业工长（施工员）张科施工班组长刘培河符合规定，批准验收。项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
